薛中興

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 (天津 300452)

輸尿管上段結(jié)石為多發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高。輸尿管上段結(jié)石患者臨床治療以非手術(shù)治療為主，但非手術(shù)治療具有療程長、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等弊端，且部分患者治療效果仍不理想。故手術(shù)仍為該病患者主要治療手段，術(shù)式較多，包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下取石等。近年來，輸尿管上段結(jié)石患者微創(chuàng)治療越來越多地被人們關(guān)注，特別是輸尿管鏡下取石，能克服開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端[1]。但部分輸尿管上段結(jié)石患者輸尿管鏡下取石治療中可能出現(xiàn)結(jié)石或碎石后較大碎塊上移現(xiàn)象，造成結(jié)石殘留，影響術(shù)后恢復(fù)，故需探尋有效手段進行預(yù)防和控制。本研究旨在探討雙導(dǎo)管碎石儀聯(lián)合鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(以下簡稱取石網(wǎng))治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2018年4月醫(yī)院收治的72例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，按治療方式的不同分為兩組，各36例。試驗組男22例，女14例；年齡20～75歲，平均(52.63±3.87)歲；結(jié)石長徑15～25 mm，平均(18.55±1.41)mm。對照組男21例，女15例；年齡21～74歲，平均(52.59±3.90)歲；結(jié)石長徑14～25 mm，平均(18.51±1.39)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前超聲、泌尿系平片等檢查顯示輸尿管結(jié)石位于第4腰椎橫突水平以上；(2)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重高血壓、冠心病、精神障礙等疾病；(2)合并肝腎功能不全；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)不愿參與本研究；(5)治療依從性差或中途脫落病例。

1.2 方法

試驗組采用氣管插管全身麻醉，保持膀胱截石位；置入輸尿管硬鏡(德國WOLF 8/9.8F)，直至膀胱，灌洗液為0.9%氯化鈉注射液；探查患側(cè)輸尿管口，ZIP wire導(dǎo)絲(美國Lake Region Medical)引導(dǎo)下進入輸尿管，調(diào)整為頭高腳低位；確保輸尿管鏡置入輸尿管上段，明確結(jié)石部位，撤出導(dǎo)絲，改用取石網(wǎng)[美國庫克(COOK)公司]，確保螺旋頂端位于結(jié)石近端，逐漸施加張力，回撤，阻攔結(jié)石；輸尿管鏡退出，取石網(wǎng)置于鏡外，再次入鏡直達(dá)結(jié)石部位，進鏡期間低壓灌注，連接雙導(dǎo)管超聲碎石儀(美國Cyberwand)；以3.2 F碎石探桿經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入，直至結(jié)石部位，擊碎結(jié)石并吸出；完成碎石后，復(fù)位取石網(wǎng)，撤出，直徑<3 mm碎石可待術(shù)后自行排出。對照組未使用取石網(wǎng)，其余措施同試驗組。兩組均常規(guī)留置導(dǎo)尿管、雙J管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2～4周拔除雙J管，術(shù)后1個月入院復(fù)查超聲、泌尿系平片等。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組結(jié)石清除率：分別于術(shù)后1 d、1個月復(fù)查超聲、泌尿系X線片等，顯示無直徑>3 mm殘石，即為清除干凈；反之為未清除干凈。(2)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間。其中，肉眼血尿持續(xù)時間即肉眼觀察尿液恢復(fù)正常顏色時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率比較

試驗組術(shù)后1 d、1個月清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組結(jié)石清除率比較 [例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較

試驗組術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

輸尿管上段結(jié)石患者治療方法較多，包括開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡下取石等，且不同方法治療效果差異較大[2]。其中，開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端，目前已不作為首選輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)治療手段；傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對病程較長、結(jié)石直徑較大、息肉包裹等輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石清除率仍較低。而輸尿管鏡下取石具有一定微創(chuàng)性特征，可控制手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)。但是，考慮到部分輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石部位較為特殊，輸尿管鏡碎石期間極易出現(xiàn)結(jié)石或碎石后較大碎塊上移現(xiàn)象，造成結(jié)石殘留，增加患者身心痛苦[3]，故需尋找有效治療方案，控制術(shù)中結(jié)石或碎石后較大碎塊上移，改善結(jié)石清除效果。

結(jié)石移位與結(jié)石硬度、能量等因素有關(guān)。以往輸尿管鏡碎石術(shù)多選擇超聲、氣壓彈道、鈥激光等，但氣壓彈道、鈥激光碎石期間結(jié)石移位風(fēng)險仍較高[4]。近年來，較多新型封堵取石導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，如取石網(wǎng)可控制結(jié)石轉(zhuǎn)移，促使結(jié)石清除率提升[5]。取石網(wǎng)包括外鞘、內(nèi)芯，其內(nèi)芯為記憶導(dǎo)絲，可伸縮，術(shù)中需封堵結(jié)石時，向前推動內(nèi)芯尾端，可釋放直徑5.5 mm左右錐狀網(wǎng)結(jié)構(gòu)，能對直徑>1.5 mm結(jié)石進行阻攔，防止上移，且能經(jīng)由灌注液獲得良好術(shù)野[6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后1 d、1個月結(jié)石清除率均較對照組高(P<0.05)，提示輸尿管上段結(jié)石患者輸尿管鏡取石術(shù)中應(yīng)用雙導(dǎo)管碎石儀聯(lián)合取石網(wǎng)，可增強結(jié)石上移控制效果，提升結(jié)石清除率，其輔助治療具有一定可行性。而且，兩組手術(shù)時間相似(P>0.05)，但試驗組術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時間、下床活動時間、住院時間相對對照組更短(P<0.05)，提示輸尿管鏡取石術(shù)中聯(lián)用雙導(dǎo)管碎石儀與取石網(wǎng)不會延長手術(shù)時間，且能更好控制結(jié)石上移，減少結(jié)石殘留，促進術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，雙導(dǎo)管碎石儀聯(lián)合取石網(wǎng)可改善輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率，促使術(shù)后盡快恢復(fù)。