沈慧 潘婷 周明 施海彬 洪汛寧

心源性栓塞是引起急性多發(fā)腦梗死（acute multiple brain infarction，AMBI）的常見原因［1,2］，最近研究表明與腫瘤相關(guān)的血栓栓塞即Trousseau綜合征，亦可引起AMBI。Trousseau 于1865 年首次提出惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞之間的關(guān)系， 之后將惡性腫瘤患者因凝血機(jī)制異常而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為Trousseau 綜合征 （Trousseau syndrome，TS）［3］。 急性腦梗死是TS 的一種表現(xiàn)形式，以多發(fā)性病灶為主， 且少數(shù)隱匿性軀體惡性腫瘤患者以急性多發(fā)腦梗死起?。?］。 但這類隱匿性癌癥患者接受與其他病因如心源性栓塞（cardiogenic embolism，CE）相同治療時，可能會耽誤患者病情，甚至惡化病情。因此，臨床工作中應(yīng)對這兩種不同病因進(jìn)行區(qū)分。

關(guān)于TS 的臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)國內(nèi)外均有報道［2,4］，如腦梗死時血漿D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高，DWI 常表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)高信號，且累及多個動脈供血區(qū)域［5,6］。 然而，關(guān)于TS相關(guān)的AMBI（TS-AMBI）和心源性AMBI 的影像學(xué)鑒別卻很少報道，本研究探討DWI 在TS-AMBI和心源性栓塞所致急性多發(fā)腦梗死（cardiogenic embolism acute multiple brain infarction, CE-AMBI）的鑒別診斷價值［7］。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性收集2014 年6 月～2018 年6 月在本院診治的28 例TS-AMBI 及37 例CE-AMBI， 其中AMBI 定義為：（1） 患者表現(xiàn)突發(fā)的局灶性或全面性腦功能損害；（2）梗死病灶為急性期，即DWI 呈高信號，ADC 值降低；（3） 多個梗死病灶位于不同層面，或者在連續(xù)層面上，梗死病灶不相連；（4） 超過1 個顱內(nèi)主要動脈支配區(qū)［8,9］。TS-AMBI 組納入標(biāo)準(zhǔn)如下［4,9,10］：（1）患者符合AMBI 診斷；（2）軀體惡性腫瘤經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查和病理學(xué)確診，并排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤及原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；（3）經(jīng)胸心臟超聲及心電圖均未發(fā)現(xiàn)有可形成心臟栓子的心臟疾病,包括房顫、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜疾病、近期心肌梗死等；（4）MRA 檢查未見責(zé)任動脈狹窄率大于50%。 CE-AMBI 組納入標(biāo)準(zhǔn)如下［2,11］：（1）患者符合AMBI 診斷；（2）符合TOAST心源性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（3）各項腫瘤標(biāo)志物正常，胸腹部CT 未見明顯腫物。

所有患者入院期間均行頭顱MRI 平掃或平掃加增強(qiáng)（含DWI）、頭顱MRA、頸部MRA 或頸動脈超聲、心電圖、經(jīng)胸心臟彩超、血常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、血糖、血脂等檢查，全部病例資料完整，且均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診。 頭顱MRI 均于患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的48 h 內(nèi)完成，頭顱MRI 檢查包括橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI（TR 4800 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，視野230 mm×230 mm，b=0 和b=1000 s/mm2） 及TOF-MRA 序列。 確診惡性腫瘤患者均行頭顱MR 增強(qiáng)掃描排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。MRA 檢測整個Willis 環(huán),包括大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈和頸內(nèi)動脈終末段，部分患者行頭頸部MRA。

2.DWI圖像分析

由同1 名影像科醫(yī)師對DWI 上的擴(kuò)散受限病灶進(jìn)行分析， 記錄DWI 上急性梗死灶的數(shù)目、最大梗死灶的直徑、梗死灶分布區(qū)域及分布特點。梗死灶的數(shù)量分為小于10 個和超過10 個； 最大梗死灶的直徑分為小于15 mm 和超過15 mm［2］。梗死灶的分布區(qū)域分為單側(cè)前循環(huán)、雙側(cè)前循環(huán)、后循環(huán)、單側(cè)或雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)5 種（圖1～5），并分別統(tǒng)計兩組梗死病灶累及雙側(cè)大腦半球和后循環(huán)的例數(shù)，總結(jié)兩組梗死灶的分布特點（表1）。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示， 采用R×C 列表卡方檢驗，然后對每行進(jìn)一步行四格表Pearson 卡方和校正卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.TS-AMBI組與CE-AMBI組一般資料

TS-AMBI 組男16 例, 女12 例， 年齡43～81（62.29±7.99）歲，1 次腦卒中史（n=19），2 次及以上腦卒中史（n=9）。 CE-AMBI 組男20 例，女17例，年齡41～87（65.19±10.64）歲，1 次腦卒中史（28 例），2 次及以上腦卒中史（9 例）。 兩組患者性別、 年齡和既往腦卒中史均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。

2.TS-AMBI組與CE-AMBI組的DWI表現(xiàn)

TS-AMBI 組中有5 例梗死灶數(shù)目小于10 個，23 例梗死灶數(shù)目超過10 個，CE-AMBI 組中有22例梗死灶數(shù)目小于10 個，15 例梗死灶數(shù)目超過10 個，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。 關(guān)于急性梗死灶的最大直徑，TS-AMBI 組和CEAMBI 組兩者之間無明顯差異（P=0.137）。 DWI 梗死灶的分布區(qū)域，TS-AMBI 組中以雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)分布最多見，共16 例（57.14%），而CE-AMBI組中雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)分布3 例（8.11%），TSAMBI 組雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)分布病灶病例明顯多于CE-AMBI 組 （P＜0.001 ）。 CE-AMBI 組的梗死灶分布類型以單側(cè)前循環(huán)多見（43.24%），病例明顯多于TS-AMBI 組（P＜0.001），其他梗死灶分布區(qū)域，兩組之間無明顯差異。關(guān)于梗死灶分布的特點，筆者發(fā)現(xiàn)TS-AMBI 組累及雙側(cè)大腦和累及后循環(huán)病例數(shù)明顯多于CE-AMBI 組，兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.019、P＜0.001）。

討論

心源性栓塞（CE）是引起AMBI 的常見原因，研究表明TS 亦容易發(fā)生AMBI。 而在識別AMBI上，DWI 明顯優(yōu)于常規(guī)MR 序列，是目前診斷急性腦組織缺血最敏感的序列， 并可區(qū)別新發(fā)小缺血灶和陳舊灶。因此本文通過分析TS-AMBI 和CEAMBI 的梗死灶特點，包括梗死灶的數(shù)目、最大梗死灶的直徑、梗死灶分布區(qū)域及特點，探討DWI對兩者不同病因所致AMBI 的鑒別診斷價值。

TS 是一組與腫瘤相關(guān)的血液高凝性疾病，常表現(xiàn)為游走性靜脈炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、動靜脈血栓、微血管病變、彌漫性血管內(nèi)凝血等［9］。目前認(rèn)為， 惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死除傳統(tǒng)的卒中危險因素外，還存在特有的致病機(jī)制，如惡性腫瘤引起的血液高凝狀態(tài)、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、腫瘤性栓塞、腫瘤壓迫或侵犯頭頸部動脈、惡性腫瘤放射性治療等［3,13］，其中惡性腫瘤引起的血液高凝狀態(tài)及非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎可能是患者卒中較常見的兩種原因。 CE 的病因包括心房顫動、急性心肌梗死附壁血栓形成、人工心臟瓣膜、細(xì)菌性內(nèi)膜炎等，其中以心房顫動最常見［7］，血流動力學(xué)及心臟結(jié)構(gòu)改變易形成附壁血栓， 血栓脫落、阻塞顱內(nèi)血管是房顫型心源性腦梗死的主要致病機(jī)制。

表1 TS-AMBI組與CE-AMBI組的DWI梗死灶表現(xiàn)

圖1 女，54 歲，心房顫動，左側(cè)前循環(huán)AMBI。 左側(cè)額頂葉多發(fā)小斑點DWI 高信號影 圖2 男65 歲，心房顫動，雙側(cè)前循環(huán)AMBI。左側(cè)額頂葉及右側(cè)側(cè)腦室前角見多發(fā)斑點DWI 高信號影 圖3 男，56 歲，患者心臟瓣膜病， 后循環(huán)AMBI。 雙側(cè)小腦半球斑片DWI 高信號影 圖4 男，45 歲，膽管細(xì)胞癌，右側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)AMBI。 a)右側(cè)側(cè)腦室旁見小斑片DWI高信號影；b）右側(cè)小腦半球見小斑片DWI 高信號影圖5 女，43 歲，肺腺癌，雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)AMBI。a) 雙側(cè)小腦半球多發(fā)斑點DWI 高信號影；b)雙側(cè)額頂葉多發(fā)斑片DWI 高信號影

目前，國內(nèi)外均有DWI 表現(xiàn)形態(tài)與TOAST 分型相關(guān)性的研究， 發(fā)現(xiàn)不同梗死灶的分布區(qū)域可能提示不同的病因［14,15］。 但需要注意一些腦血管變異的影響， 常見的如起源于頸內(nèi)動脈的胚胎型大腦后動脈，例如永存于頸內(nèi)動脈與椎－基底動脈之間的永存三叉動脈［16］，當(dāng)患者出現(xiàn)頸內(nèi)動脈疾病時，可同時出現(xiàn)前循環(huán)和后循環(huán)支配區(qū)的梗死。本研究兩組患者的性別、 年齡和既往腦卒中史均無統(tǒng)計學(xué)差異, 但TS 和CE 所致的梗死病灶的數(shù)目、分布區(qū)域和特點明顯不同。 首先，兩組梗死病灶的數(shù)目具有明顯差異,TS－AMBI 組的梗死病灶數(shù)目明顯多于CE－AMBI 組。 其次，兩組DWI 梗死灶的分布區(qū)域明顯不同，TS－AMBI 組中以雙側(cè)前循環(huán)加后循環(huán)分布最多見， 與之前研究國內(nèi)外報道均一致［4,5］，而CE－AMBI 組的梗死灶分布區(qū)域以單側(cè)前循環(huán)多見，其梗死灶分布區(qū)域與Wessels等研究結(jié)果一致［15］，其次是雙側(cè)前循環(huán)，其中僅3例患者梗死灶累及雙側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)， 最后證實3 例均為感染性心內(nèi)膜炎。

Finelli 等［17］報道在涉及3 個血管區(qū)域（雙側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)）的AMBI 中，大約有20%的缺血性梗死與惡性腫瘤有關(guān)。 在無明確栓塞源的情況下，約75%的缺血性梗死與TS 相關(guān)。 結(jié)果同樣顯示TS－AMBI 組比CE－AMBI 組梗死灶的數(shù)目更多， 累及血管區(qū)域更廣，TS 組更容易累及雙側(cè)大腦半球和后循環(huán)供血區(qū)域，與之前報告一致。分析可能與非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎及血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)，非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎是惡性腫瘤患者急性腦卒中的最常見原因，因為非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的贅生物小且容易碎，故微栓子易隨血液流動而栓塞于腦血管；而心房顫動的栓子一般體積較大， 且由于左側(cè)頸總動脈開口于主動脈弓且與兩者之間夾角較大， 所以栓子易進(jìn)入左側(cè)頸總動脈， 引起左側(cè)前循環(huán)分布栓塞，且以阻塞左側(cè)大腦中動脈為著。但非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎微血栓心臟彩超檢出率低， 故患者生前診斷非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的較少見。另外血液高凝狀態(tài)易出現(xiàn)顱內(nèi)動脈微小血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血， 而導(dǎo)致顱內(nèi)多發(fā)微小梗死灶［3,18］，且顱內(nèi)原位微小血栓形成無腦血管區(qū)域差異，故TS 更容易發(fā)生雙側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)多發(fā)腦梗死，并與D－二聚體和FIB 水平正相關(guān)。 故上述兩種機(jī)制導(dǎo)致TS 比CE 的腦梗死灶數(shù)目更多，累及血管區(qū)域更廣。

本研究局限性：（1）研究病例僅來源于我院住院病人，兩組樣本量不大；（2）研究是回顧性分析，可能會造成樣本選擇偏倚，TS－AMBI 組患者盡管行經(jīng)胸心臟超聲檢查， 但均未行經(jīng)食道超聲和主動脈弓的檢查， 不能完全除外傳統(tǒng)心源性卒中病因或主動脈弓來源栓塞；（3）與癌癥相關(guān)的腦梗死和心源性腦栓塞亦可發(fā)生單發(fā)梗死病變， 但本次研究只納入了多發(fā)病灶的患者。因此，未來需要增加樣本量， 對可疑血栓形成患者進(jìn)一步行經(jīng)食管超聲檢查，并增加對單發(fā)梗死病灶的分析。

綜上，TS 與CE 所致的腦梗死的病灶數(shù)目、分布區(qū)域及特點上均有明顯的差別。臨床工作中，除了可以通過患者的臨床特征 （如患者既往病史、D－二聚體水平等） 對兩者進(jìn)行鑒別, 亦可通過DWI 表現(xiàn)對兩者進(jìn)行初步鑒別診斷， 為臨床療效提供思路。這些結(jié)果不僅對TS 患者相關(guān)中風(fēng)的診斷很重要，對于在中風(fēng)發(fā)作時，發(fā)現(xiàn)隱匿性軀體惡性腫瘤同樣重要。