周雪麗 付麗 姜文華 田麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300170 2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；3.天津市第三中心醫(yī)院）

喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的常見惡性腫瘤，大多數(shù)采取手術(shù)治療和術(shù)后放療，調(diào)強(qiáng)放射治療是治療頭頸部腫瘤的黃金標(biāo)準(zhǔn)[1]。氣管切開是全喉切除術(shù)和喉次全切除術(shù)后維持通氣的重要通道，但是喉癌術(shù)后氣管切開患者自主濕化和排痰能力下降，咳嗽和吞咽反射也存在不同的障礙，導(dǎo)致氣管內(nèi)的分泌物不能自行排出，氣管內(nèi)痰痂形成甚至堵塞。在調(diào)強(qiáng)放射治療過程中可出現(xiàn)口干、 咽痛、 痰液粘稠等，使患者在治療期間很容易引發(fā)憋氣、 窒息等癥狀，而中斷治療，影響治療效果。林郁清等[2]指出放射性口腔黏膜炎的防治需要早期主動(dòng)、連續(xù)規(guī)范干預(yù)。左娟紅[3]認(rèn)為氣道濕化效果欠佳和頻繁劇烈咳嗽是放療過程中患者突發(fā)窒息的主要原因。黃玉英等[4]認(rèn)為持續(xù)濕化能使喉癌術(shù)后呼吸道更接近生理性濕化環(huán)境，可減少氣道不適及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。目前研究氣道濕化的對(duì)象多為喉癌術(shù)后的患者，尚未有針對(duì)喉癌術(shù)后放療期間患者氣道濕化的研究。為探討早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開患者調(diào)強(qiáng)放射治療不良反應(yīng)發(fā)生率和依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年11月在我院放療科進(jìn)行治療的72 例喉癌術(shù)后氣切患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有細(xì)致完整的臨床、隨訪資料；均為喉癌術(shù)后氣管切開患者，術(shù)后4～6 周首次接受調(diào)強(qiáng)放射治療，無不良反應(yīng)；病理檢查確診為喉癌；年齡18～79歲；具有初中及以上為文化水平，無溝通障礙；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月； 對(duì)研究內(nèi)容均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)和放化療在他院進(jìn)行。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各36例，患者在年齡、性別、病理類型、手術(shù)類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受喉癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療方案，放療計(jì)劃由同一專家醫(yī)師組討論決定，采用醫(yī)科達(dá)直線加速器，選用6MV-X 線，每天200 cGy，每天1次，每周連續(xù)照射5 次，共照射30～35 次，共6～7 周。

1.2.1 對(duì)照組 在調(diào)強(qiáng)放射治療期間遵醫(yī)囑給予常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理，氣管切開套管護(hù)理，口腔護(hù)理，咳嗽咳痰護(hù)理以及飲食護(hù)理。積極預(yù)防、控制和管理出現(xiàn)的癥狀。①心理護(hù)理：開始放療計(jì)劃前，主動(dòng)向患者介紹喉癌放療的相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，讓患者消除緊張恐懼。放療期間進(jìn)行一對(duì)一的健康教育，邀請(qǐng)同伴給患者以鼓勵(lì)和指導(dǎo)，使患者積極配合治療。②口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染，用軟毛牙刷正確刷牙，飯后睡前吸痰后徹底清潔口腔，囑患者小量多次飲水及口腔含漱生理鹽水。出現(xiàn)口腔黏膜不良反應(yīng)時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL配置的漱口水含漱。③氣管套管護(hù)理：保持頸部皮膚干燥清潔。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，氣管切口每日換藥1次，并保持切口處清潔，無菌紗布覆蓋，如有血、痰污染，及時(shí)處理。更換塑料氣管套管，氣管套管每日清洗并用3%過氧化氫浸泡消毒。病房保持溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，定期開窗通風(fēng)。④咳嗽咳痰護(hù)理：鼓勵(lì)患者自主正確排痰，咳嗽咳痰時(shí)，用手輕按氣管套管以免因劇烈頻繁咳嗽，反復(fù)刺激呼吸道造成氣道出血。必要時(shí)給予吸痰護(hù)理及霧化吸入等對(duì)癥處理。⑤飲食護(hù)理：給予患者高蛋白，高維生素，高營養(yǎng)的軟食及半流食，忌辛辣刺激性食物。腸內(nèi)營養(yǎng)全能素按一定比例稀釋加入奶粉和無糖藕粉，攪拌成稀糊狀，溫和入口。食物盡量做到色香味佳，使患者有食欲。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)：放療前請(qǐng)口腔?？漆t(yī)師制定專業(yè)的口腔護(hù)理方案，治療前全口牙進(jìn)行超聲潔治，積極治療牙周病，教會(huì)患者使用牙線，預(yù)防性拔除存有隱患之牙。放療開始時(shí)，給予生理鹽水和自制漱口水進(jìn)行含漱，每次先用生理鹽水反復(fù)含漱，然后含漱冰箱冷藏的自制漱口水（0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL 配置），早中晚及治療前后各1 次含漱，每次含漱3～5 分鐘。氣道護(hù)理，放療開始時(shí)濕化液滴入和氧驅(qū)霧化吸入持續(xù)交替進(jìn)行。取0.9%氯化鈉溶液和無菌注射用水各一半配置成0.45%氯化鈉濕化液250 mL，插入精密輸液器，攜治療盤于床旁向患者和家屬進(jìn)行操作前告知，懸掛濕化液，排氣后將頭皮針剪去，然后將軟管插入氣管套管內(nèi)3～6 cm 并用膠布固定于氣管套管外周，用微量輸液泵調(diào)節(jié)濕化液滴速5 mL/h，并根據(jù)痰液粘稠度隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，最大不超過16 mL/h。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，濕化液24 h 未用完及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予0.9%的氯化鈉注射液10 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U配置的霧化液進(jìn)行氧驅(qū)霧化吸入,每4 h1 次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 急性放療反應(yīng) 觀察口干、 吞咽痛、 口咽黏膜炎、骨髓抑制等放療反應(yīng)，參照美國放射腫瘤協(xié)作組織（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)急性放療反應(yīng)，分析放療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.2 放療依從性 記錄放療前期（第1～2 周）、放療中期（第3～4 周）、放療后期（5～7 周）患者的治療依從性行為。包括兩組患者治療中斷延期的人數(shù)和未完成治療的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者放療不良反應(yīng)情況比較（表2）

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 患者放療依從性情況（表3）

表3 兩組患者放療依從性比較[例（%）]

3 討論

3.1 早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)可降低喉癌術(shù)后氣管切開患者放療不良反應(yīng)的發(fā)生 由于喉癌手術(shù)的特殊性，氣管切開后患者的咽喉區(qū)域不能維持正常功能，改變了正常呼吸模式，呼吸道丟失水分增多，達(dá)800～1 200 mL/d。被吸入的氣體濕化不足會(huì)導(dǎo)致分泌物潴留，刺激性咳嗽咳痰頻繁，以致出現(xiàn)氣道阻塞甚至危及患者生命[4,5]?；颊咴诜暖熯^程中也會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)，如口干、口腔黏膜炎、吞咽痛、骨髓抑制等[6,7]。特別是放療不良反應(yīng)引起的吞咽疼痛和放療中后期喉頭水腫，分泌物粘稠增多引起的氣道堵塞，嚴(yán)重影響氣管切開患者的生活質(zhì)量和治療依從性。McGuire 等[8]指出預(yù)防使用口腔護(hù)理方案適用于所有年齡組和各種治療方式引起的黏膜炎。生理鹽水有助于口腔衛(wèi)生維護(hù)和保持患者的舒適度，可聯(lián)合其他干預(yù)措施起到保護(hù)黏膜的作用，含利多卡因的自制漱口水可以緩解疼痛。廖偉等[9]研究報(bào)告了口腔科醫(yī)生全程干預(yù)有效減少了頭頸部放療并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。表2 顯示，第2 周后隨著放療次數(shù)和劑量的增多，不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸提高。但除口干反應(yīng)外觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明早期干預(yù)措施有效降低了喉癌術(shù)后氣管切開患者放療不良反應(yīng)的發(fā)生率，特別是放療中后期。有文獻(xiàn)報(bào)道，低溫可改善黏膜炎的嚴(yán)重程度，延遲其發(fā)生[10-12]。0.9%的氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL 配置的漱口水冰箱冷藏，利用冷療法的原理，讓患者含服冰漱口水，能使口腔內(nèi)溫度降低，黏膜血管收縮，血流量減少，黏膜組織耗氧量降低，可以起到濕潤口腔，緩解口干，消炎止痛，保護(hù)黏膜，預(yù)防炎癥，促進(jìn)潰瘍面愈合的作用[7]。喉癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療時(shí)靶區(qū)和劑量的原因，比起其他頭頸腫瘤，患者口干不良反應(yīng)出現(xiàn)的較晚，口腔黏膜炎和吞咽痛癥狀更明顯。表2 觀察組的口干反應(yīng)在放療過程中沒有明顯變化（P＞0.05），放療結(jié)束時(shí)發(fā)生率有所下降（P＜0.05）。冰漱口水有效緩解了黏膜炎癥和吞咽疼痛，黏膜的完整性也能減輕口干癥狀[13]。還降低了對(duì)患者食欲的影響，保證治療期間營養(yǎng)攝入。

0.45 %氯化鈉濕化液是中低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道的水分滲透壓符合生理需要，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易形成痰痂或痰栓，減低痰液粘稠度，對(duì)咽喉氣道及肺組織的傷害小[14]，緩解患者的黏膜炎。還可以有效減少細(xì)菌的定植，從而降低感染的發(fā)生[15]。氣道充分濕化增加了患者放療期間的舒適度，改善了氣道分泌物性狀，減少呼吸道細(xì)菌陽性率[16]，降低患者呼吸道感染率，還提高了患者的耐受力，避免了劇烈咳嗽引起的疼痛感和窒息感，使患者消除了恐懼感。徐娟等[17]研究報(bào)告氧驅(qū)霧化吸入可以預(yù)防、減輕口腔黏膜反應(yīng)及口干、咽痛。氧氣可以改善口腔氣管局部的微循環(huán)，促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖，減輕炎癥反應(yīng)。氧氣具有一定的抑菌作用，抑制口腔氣道微生物的繁殖。劉瓊[18]指出早期開始進(jìn)行霧化吸入可降低患者放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，減輕黏膜損傷和吞咽痛的嚴(yán)重程度。氧驅(qū)霧化吸入還可以使氣道的痰痂軟化，痰液稀薄，利于患者自行咳出，不易引起患者的嗆咳和刺激性咳嗽，不需要實(shí)行多次重復(fù)吸痰，減少了吸痰對(duì)呼吸道的刺激，減輕了咽喉呼吸道黏膜的損傷與出血，緩解患者呼吸通道的疼痛。護(hù)理人員進(jìn)行早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)喉癌術(shù)后氣管切開患者的口腔黏膜和氣道預(yù)防管理，可保證患者的呼吸道通暢，一定程度上推遲和改善了患者放療不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，保證了患者治療的連續(xù)性。

3.2 早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)提高了喉癌術(shù)后氣切患者的放療依從性 依從性是患者對(duì)現(xiàn)在的診治狀況所產(chǎn)生的贊同感和滿足感，屬于行為科學(xué)范疇[19]。治療依從性與疾病本身特點(diǎn)、患者特征、治療的不良反應(yīng)、治療后的效果和醫(yī)患關(guān)系的影響有關(guān)[20]。放療不良反應(yīng)程度加重時(shí)需要中斷治療，延長治療時(shí)間，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)腫瘤的控制效果也明顯降低[21]。有關(guān)文獻(xiàn)顯示治療時(shí)間延長15 d 對(duì)腫瘤病灶的局部控制率可降低15.0%左右。表3 顯示，放療的不良反應(yīng)主要發(fā)生在放療中后期，表現(xiàn)為治療的中斷和延期。觀察組比對(duì)照組的放療依從性明顯提高，放療后期對(duì)照組有6 例患者因不能耐受未完成治療。表2 中觀察組放療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，提高了觀察組患者的治療依從性（P＜0.05）（表3）。早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，緩解了患者因氣道完整性受損和放療不良反應(yīng)引起的氣促、憋氣和吞咽障礙，改善了患者緊張、焦慮、急躁和壓抑等不良情緒，也提高了患者的睡眠質(zhì)量和營養(yǎng)狀況[22]，從而使患者能積極配合治療，依從性提高。

綜上所述，早期持續(xù)護(hù)理干預(yù)能降低喉癌術(shù)后氣管切開患者的放療不良反應(yīng)發(fā)生率，使氣道處于生理性濕化狀態(tài)，有效保持了患者的呼吸道通暢，患者治療依從性也明顯提高，確?；颊甙从?jì)劃順利完成治療。

本文尚有不足之處，樣本數(shù)有待擴(kuò)大，僅干預(yù)了住院患者，對(duì)于門診患者尚未提出可行方法，需要進(jìn)一步研究。