馬雅軍，李曉東，胡志灝，蔣曉燕，王笑峰，李淑娟*

跌倒是老年人普遍存在的健康問題，也是老年人意外傷害的危險因素之一。近些年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人跌倒發(fā)生率約為18.3%，其所造成的死亡傷害位居所有死亡傷害的第2位［1］。HU等［2］利用第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)估計出我國≥65歲老年人群非致死性跌倒傷害發(fā)生率為20/1 000，并占所有非致死性傷害的2/3。所以，作為公共衛(wèi)生與老年醫(yī)學研究的重要課題之一，老年跌倒危險因素的及早識別和預防已成為目前的研究熱點問題。影響老年人跌倒的因素較為復雜，有研究表明，輕度認知功能障礙可能增加老年人跌倒風險［3-4］，但其具體機制及認知功能康復干預措施尚不明確。目前，我國關(guān)于認知功能和跌倒的研究多集中于醫(yī)院住院患者［5］，人群樣本量相對較少，分布較為集中，樣本的代表性較差。因此本研究擬用如皋長壽和衰老研究的隊列數(shù)據(jù)［6］，探討中國老年人認知功能障礙和跌倒的關(guān)系，以期為跌倒或認知功能障礙的影響因素研究提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于如皋長壽和衰老研究的子隊列，該研究在2014年對1 788例70～84歲老年人進行了基線調(diào)查，第1次隨訪在2016年4—6月完成，其中297例老年人未能參與（55例死亡，242例由于生病、于外地居住等種原因未能參與），333例為新加入志愿者；參與第2次隨訪（2017年11—12月）的老年人有1 824例［6］。本研究于2018年7—9月選取第1次隨訪中具有完整的認知功能和跌倒數(shù)據(jù)的老年人1 692例，其年齡為59～88歲，平均（76.9±4.1）歲。

1.2 資料收集 收集老年人一般資料（2016年第1次隨訪數(shù)據(jù)）、認知功能評估結(jié)果、跌倒資料。其中一般資料包括年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況（吸煙1支/d且超過半年定義為吸煙，吸煙狀況分為不吸煙、目前吸煙、曾經(jīng)吸煙）、飲酒狀況（飲酒50 g/d且超過半年定義為飲酒，飲酒狀況分為不飲酒、目前飲酒、曾經(jīng)飲酒）、BMI、自評健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況。使用改良長谷川癡呆量表（HDS-R）［7］對定向力、記憶功能、常識、計算、物體銘記、命名回憶等在內(nèi)的認知功能進行評估，其中HDS-R得分＞21.5分為無認知功能障礙，HDS-R得分≤21.5分為有認知功能障礙。根據(jù)HDS-R得分將老年人分為無認知功能障礙組（890例）和認知功能障礙組（802例）。根據(jù)近1年（2015—2016年）跌倒發(fā)生次數(shù)將老年人分為無跌倒組（0次，1 316例）和跌倒組（≥1次，376例）。

1.3 數(shù)據(jù)分析 比較無認知功能障礙組與認知功能障礙組一般資料，無跌倒組與跌倒組一般資料、認知功能障礙發(fā)生情況；分析認知功能和跌倒的關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用IBM SPSS statistics 20進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；認知功能與跌倒的關(guān)聯(lián)分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 無認知功能障礙組與認知功能障礙組一般資料比較 無認知功能障礙組與認知功能障礙組年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評健康狀況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無認知功能障礙組與認知功能障礙組高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 無跌倒組與跌倒組一般資料、認知功能障礙發(fā)生情況比較 無跌倒組與跌倒組年齡、職業(yè)、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；無跌倒組與跌倒組性別、受教育程度、婚姻狀況、自評健康狀況、認知功能障礙發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 無認知功能障礙組與認知功能障礙組一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information between participants with cognitive impairment and without

表2 無跌倒組與跌倒組一般資料、認知功能障礙發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general information and cognitive impairment between participants with falls and without

2.3 認知功能障礙與跌倒的關(guān)聯(lián) 粗模型為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差為自變量；模型1為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差為自變量，年齡、性別為協(xié)變量；模型2為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差為自變量，年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI為協(xié)變量；模型3為以跌倒情況為因變量，HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差為自變量，年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況為協(xié)變量（賦值見表3）；分別進行Logistic回歸分析。粗模型、模型1、模型2結(jié)果均顯示：HDS-R得分≤21.5分情況、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差與跌倒有關(guān)（P＜0.05）；模型3結(jié)果顯示：HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1個標準差與跌倒有關(guān)（P＜0.05，見表4）。

表3 認知功能障礙與跌倒關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析賦值表Table 3 The assignment for variables included in Logistic regression analysis about the association between cognitive impairment and falls

表4 認知功能障礙與跌倒關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析〔OR（95%CI）〕Table 4 Logistic regression analysis of the association between cognitive impairment and falls

3 討論

跌倒是人體平衡喪失的結(jié)果，人體平衡功能的維持依賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺和運動系統(tǒng)的共同參與和相互協(xié)作。精確的身體信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合以及準確而快速的運動系統(tǒng)反應(yīng)是維持人體平衡的3個必備條件，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可能會導致跌倒的發(fā)生。影響老年人跌倒的因素較為復雜。本研究基于中國如皋老年人群研究了認知功能與跌到的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，認知功能障礙組女性所占比例、文盲所占比例、婚姻狀況為其他所占比例、自評健康狀況為不健康所占比例高于無認知功能障礙組，跌倒組女性所占比例、文盲所占比例、婚姻狀況為其他所占比例、自評健康狀況為不健康所占比例、認知功能障礙發(fā)生率高于無跌倒組。在老年人中，肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)和本體感受器均存在一定程度的退行性改變，本體感覺能力也隨之退化。緩慢的處理速度和反應(yīng)時間以及步態(tài)和平衡的損害一直被認為與認知功能障礙相關(guān)，并且也是已知的跌倒風險因素［8-9］。既往DELBAERE等［10］研究提示，輕度認知功能障礙是社區(qū)老年人多次跌倒的獨立危險因素。本研究采用HDS-R量表進行認知功能評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47.4%（802/1 692）老年人有認知功能障礙；在調(diào)整了年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI后，HDS-R得分≤ 21.5分 情 況〔OR=1.36，95%CI（1.01，1.84）〕、HDS-R得分每增加1分〔OR=0.96，95%CI（0.94，0.99）〕、HDS-R得分每增加1個標準差〔OR=0.77，95%CI（0.66，0.91）〕與跌倒有關(guān)；在調(diào)整了年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、BMI、自評健康狀況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況后，HDS-R得分每增加1分〔OR=0.97，95%CI（0.95，0.99）〕、HDS-R得分每增加1個標準差〔OR=0.81，95%CI（0.69，0.96）〕與跌倒有關(guān)。這與TINETTI等［11-12］提出的中度至重度認知功能障礙老年人跌倒風險是認知功能完整老年人的2倍基本吻合，與MUIR等［13］2012年對認知功能障礙在老年人跌倒風險中的作用進行的系統(tǒng)評價和meta分析結(jié)果一致，該研究指出認知功能測量值的下降與社區(qū)居住老年人導致嚴重損傷的跌倒和橈骨遠端骨折有關(guān)，但該研究強調(diào)目前對認知功能測量值的閾值沒有達成共識。2009年一項研究指出，超過1/3的65歲以上社區(qū)居民每年均有跌倒發(fā)生，約10%的跌倒將導致骨折等嚴重傷害［14］。而本研究中僅22.2%（376/1 692）的老年人近1年發(fā)生過跌倒，低于上述文獻報道結(jié)果，這可能和本研究人群是典型農(nóng)村人群，對于跌倒定義的理解可能不同有關(guān)，如僅將跌倒受傷定義為跌倒。

本研究結(jié)果更適合于老年人隊列研究或社區(qū)老年人的篩查，在認知功能障礙發(fā)生的早期盡早識別并予以重視，盡可能降低認知功能障礙與跌倒發(fā)生正相關(guān)所造成的不良影響。

綜上所述，女性、文盲、目前沒有婚姻伴侶、自評健康狀況較差的老年人的認知功能障礙和跌倒的發(fā)生率較高，且認知功能障礙與跌倒發(fā)生顯著相關(guān)，提示認知功能障礙可能是跌倒發(fā)生的危險因素。因此，在評估老年人跌倒風險時，認知功能可以作為參考依據(jù)之一。在日常生活中對認知功能障礙老年人應(yīng)特別重視跌倒的預防工作。及早識別及改善認知功能障礙對增強老年人預防跌倒的能力、改善老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究局限性：

回顧性分析跌倒情況，并非用跌倒風險量表對老年人的跌倒風險進行評估；且跌倒的定義限制不嚴格，盡管在日常生活中跌倒似乎是一個不言自明的概念，但對于研究而言，不同人群/個體可能對跌倒有不同的定義。但考慮到本研究樣本量大，具有群體代表性，且問卷數(shù)據(jù)經(jīng)過多次核對和清理，具有真實性和可靠性，其結(jié)果仍具有一定的參考價值。