晏美俊

流言：

腰椎間盤突出是一種常見的骨科疾病。有過腰突經(jīng)歷的人都知道，這種疾病輕則引起腰部疼痛、下肢麻木、活動(dòng)受限，重則無法下地活動(dòng)，生活無法自理。手術(shù)可以很好地治療和緩解這種疾病的痛苦，但是很多患者對于患有腰突是否需要手術(shù)心存疑慮。因?yàn)椤奥犝f很多人長期臥床可以躺好”，而且“手術(shù)后會(huì)有很多后遺癥，以后會(huì)更麻煩，說不定還會(huì)癱瘓”。很多患者到了醫(yī)院，總是會(huì)問大夫同樣一句話：“不做手術(shù)行不行？ ”

腰椎間盤突出有個(gè)輕重緩急之分，需不需要手術(shù)，醫(yī)生主要是結(jié)合癥狀的輕重緩急能否對應(yīng)影像上的表現(xiàn)。

為什么不想做手術(shù)

在醫(yī)學(xué)治療上，椎間盤突出是有可能自行吸收一部分的，但是這個(gè)概率存在于多中心、大樣本的流行病學(xué)研究中，現(xiàn)實(shí)的情況是我們隨訪了這么多病人，基本沒有看到完全吸收的病人。因?yàn)樾迈r的髓核含有水分，頂多就是新鮮的急性突出隨著從急性期慢慢轉(zhuǎn)變到亞急性期或者慢性期，突出的髓核脫水后有可能會(huì)縮小一點(diǎn)點(diǎn)，但是突出仍然是突出。所以，這就是第一個(gè)為什么不愿手術(shù)的原因，患者抱著的心態(tài)就是，萬一我突出的髓核自行吸收了呢？雖然我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)完全吸收不可能，但總有人覺得萬一被上天眷顧呢。

第二個(gè)原因就是手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)：脊柱手術(shù)有可能會(huì)導(dǎo)致癱瘓。在脊髓旁邊動(dòng)刀，難免會(huì)有醫(yī)生“手滑”。這里說的癱瘓?zhí)刂割i椎、胸椎手術(shù)，因?yàn)楸旧砑膊〉脑?，像有些脊髓相關(guān)的腫瘤，因?yàn)楹图顾枵尺B嚴(yán)重，在分離的時(shí)候有可能會(huì)造成脊髓損傷而出現(xiàn)癱瘓。還有其他嚴(yán)重的病例，不一一列舉。因此，三人成虎，以偏概全，脊柱手術(shù)有癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)在病友中廣為流傳。這就是在談及任何脊柱手術(shù)的時(shí)候，哪怕是最簡單的，患者和家屬都會(huì)問這么一句：“會(huì)癱瘓嗎？”這是不愿手術(shù)的第二個(gè)原因。

可以向患者明確的是，常規(guī)腰椎手術(shù)是不會(huì)導(dǎo)致癱瘓的。因?yàn)榧顾鑿拇竽X延伸出來，經(jīng)過頸椎、胸椎，止于第1腰椎水平，很少一部分人會(huì)止于第2腰椎（這樣的人一般是有脊髓栓系）。因此，在腰1以下開始，脊髓就會(huì)分成馬尾神經(jīng)，容納于充斥著大量腦脊液的硬膜囊中。當(dāng)真有一位醫(yī)生做腰椎手術(shù)時(shí)“手滑”了，不小心把硬膜囊捅破，也不會(huì)損傷到神經(jīng)。因?yàn)槭中g(shù)都是俯臥位，馬尾神經(jīng)會(huì)下沉到硬膜囊的腹側(cè)，手術(shù)操作基本都在硬膜囊的背側(cè)。硬膜囊上不小心有了破口，可以進(jìn)行縫合，或術(shù)后讓它自行愈合。

第三個(gè)原因，很多患者和醫(yī)者之間的信息不對等，患者很容易聽信一些看似簡單的治療過程，總是抱著試試看的心態(tài)。很多不正規(guī)的廣告總是以各種“實(shí)例”來佐證：“我手里有很多患者經(jīng)過保守治療告別了腰突”。但實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，最后來求助手術(shù)解決問題的患者都嘗試過各種保守治療，如推拿、正骨、針灸、熏蒸等。印象最深的是，一個(gè)患者翻身臥在手術(shù)臺(tái)上，背部依稀可見密密麻麻的針灸點(diǎn)。所以，能通過保守的方法緩解癥狀的腰突，都不是特別突出的腰突，我們也不會(huì)對輕微的腰突輕易給出手術(shù)建議。

被醫(yī)生建議要手術(shù)的患者，心理總有一個(gè)慢慢接受的過程。只是在這里多說一句，推拿正骨不建議，甚至?xí)酶?。針灸熏蒸也切忌，別砸太多錢進(jìn)去。我們有一位患者很有經(jīng)濟(jì)實(shí)力，患有強(qiáng)直性脊柱炎伴后凸畸形（駝背），花了100萬元找人來正骨，治療過程是輪番給他踩背，結(jié)果駝背是“治好了”，代價(jià)是骨折了，最后來我們這里進(jìn)行的手術(shù)。

第四個(gè)原因是，每個(gè)腰突患者身邊都有一個(gè)神醫(yī)，名字叫“別人家的腰突”。不管什么病，總有病友圈，同病不是相憐，而是相比較：別人家的腰突怎樣怎樣治好了，我也跟著效仿。殊不知病有輕重緩急，突出有大小之分。不是所有的腰突都適合椎間孔鏡手術(shù)。腰椎間盤突出癥只是一個(gè)大的統(tǒng)稱，下面還細(xì)分突出位置、大小，神經(jīng)比鄰關(guān)系，是否合并椎管狹窄、黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)增生的側(cè)隱窩狹窄、椎間隙高度如何、終板炎與否等。同時(shí)，既然稱作“癥”，手術(shù)的判斷自然要考慮癥狀的嚴(yán)重程度。因此，你的腰突和別人家的腰突可能不是“有緣人”，千萬別錯(cuò)配姻緣，遺憾“終身”。

腰突會(huì)不會(huì)自愈

如果要是有患者問我椎間盤突出能不能自愈，我回答是可以。但我會(huì)加一個(gè)修飾詞，“有一定幾率”。椎間盤突出的自愈永遠(yuǎn)是一個(gè)概率問題，客觀地說，確實(shí)有很小很小一部分人能通過保守治療達(dá)到吸收自愈。2016年在著名期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一個(gè)病例報(bào)道，一位29歲的年輕女性患有巨大的腰5骶1突出，通過物理康復(fù)治療和硬膜外激素注射（傳統(tǒng)的封閉），5個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)突出吸收了，癥狀也緩解了。

但是，即便是著名的醫(yī)療期刊，只有兩張圖片也不能讓人完全信服。配圖上骶管囊腫，明顯不一樣大小，出現(xiàn)這樣的原因就是因?yàn)閮纱螜z查的截面不一樣。一個(gè)球體，當(dāng)中切的是最大的截面，往邊上切的截面自然就小了。同理，該病例的突出也是類球體的，往突出的邊緣切，那這個(gè)截面自然看著就小了，很容易造成一個(gè)突出被吸收的假象。根據(jù)骶管囊腫的不一樣，以及后面的棘突位置，可以推論兩次不是嚴(yán)格意義的同一截面。所以，需要抱著懷疑的態(tài)度來看這個(gè)病例。

退一步講，病例報(bào)道有它本身的特殊性，言下之意就是椎間盤突出吸收是一個(gè)非常小的概率事件，大部分人很難吸收。當(dāng)出現(xiàn)某某通過保守治療而吸收了，那自然是比較特殊的情況，甚至可以上新聞了。能吸收的自然皆大歡喜，但若是人人都抱著這種心態(tài)而耽誤正規(guī)治療，是非常得不償失的。就像買彩票確實(shí)能中頭獎(jiǎng)，但一個(gè)人放棄了工作，整天指望著中彩票來發(fā)財(cái)，可行嗎？

所以不能完全抱著權(quán)威研究的結(jié)果說椎間盤能自愈、能被吸收，也需要關(guān)心病例報(bào)道的證據(jù)等級(jí)。這并不能和隨機(jī)雙盲對照的研究結(jié)果相比。如果鼓勵(lì)所有人跟病例報(bào)道里的幸運(yùn)者一樣來進(jìn)行保守治療，千萬別手術(shù)，這是在耽誤那些真正需要手術(shù)治療的患者。延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，再彌補(bǔ)就很難了。