付思祺

隨著科學技術的進步，機器人走進大眾生活已經(jīng)非常普及，比如有機器人在餐廳上菜，機器人做刀削面等。但是對于機器人可以做手術這個事情還是相對少見的。最近，本人在美國哈佛大學醫(yī)學院訪問學習期間專程赴邁阿密毛發(fā)移植中心參觀學習，觀摩機器人進行毛發(fā)移植手術。國內開展自體毛發(fā)移植手術已經(jīng)多年，希望植發(fā)機器人能讓越多越的中國人受益。

了解機器人植發(fā)從了解雄禿開始

《中國脫發(fā)人群調查》數(shù)據(jù)表明，我國脫發(fā)人群約2億，其中男性脫發(fā)人數(shù)約1.3億。我國男性脫發(fā)率近20%。據(jù)統(tǒng)計20歲～40歲的男士是目前脫發(fā)主力軍，相比上一代人的脫發(fā)年齡竟然提前20年。在脫發(fā)門診80后占大多數(shù)，但是90后也緊跟其后。

男性脫發(fā)中大多數(shù)是因為“雄激素源性禿發(fā)”（Androgentic Alopecia ，AGA），簡稱“雄禿”，也叫“脂溢性脫發(fā)”（Seborrheic alopecia）。至于為什么會有的男士發(fā)生雄禿，有的男士卻不會，確切的原因尚不清楚。但已肯定遺傳因素和雄激素的作用與發(fā)病有關。有的家庭，爺爺、爸爸、叔叔和兒子均出現(xiàn)禿頂，這就是遺傳因素在發(fā)揮作用。

脫發(fā)一般從發(fā)際線開始，逐漸過度到前額和頭頂，原因在于頭頂和前額部的毛囊容易受雄激素的影響而逐漸脫落，而后枕部的毛囊不容易受到雄激素的影響。有個有趣的現(xiàn)象是太監(jiān)不會禿頂，但是一旦給他們補充雄激素，禿頂就會出現(xiàn)。一般來說，先從發(fā)際線開始出現(xiàn)發(fā)際線后移，可能伴隨頭頂部頭發(fā)逐漸稀少。

毛發(fā)移植手術的適應人群主要是雄禿患者，但概括來說適用于各種原因所造成的永久性毛發(fā)脫失，如有外傷史或感染所造成的永久性禿發(fā)（瘢痕性禿發(fā)）;眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛的部分及完全性缺失;再造美人尖等美容性用途。中南大學湘雅二醫(yī)院皮膚科開展自體毛發(fā)移植多年，給很多患者帶來了自信。

曾經(jīng)有一個90后的小患者從高中開始就受到脫發(fā)的困擾，這讓他顯得比同齡人老了好幾歲，甚至有時候被小朋友叫成叔叔或伯伯。所以他堅決說服家長出錢來中南大學湘雅二醫(yī)院皮膚科做了毛發(fā)移植手術。

還有一位80后的患者，因為脫發(fā)看上去像40多歲，還不得不為了掩蓋中央脫發(fā)區(qū)域，用“地方支援中央”的方法，把四周的頭發(fā)留長梳到中央部分。他在沿海城市工作，海邊風大，四周的頭發(fā)在海風中吹亂，形象全無。喜歡游泳的他也沒法不帶泳帽游泳，因為在水下的頭發(fā)就像隨波擺動的水草。毛發(fā)移植手術后，他再也不用擔心遇到如此尷尬的場景了。

細說傳統(tǒng)毛發(fā)移植手術的挑戰(zhàn)

治療雄禿可以采用外用藥物（如米諾地爾）和口服藥物（非那雄胺等），但是發(fā)展到一定程度還是需要借助毛發(fā)移植手術。手術過程簡單來說就是把脫發(fā)者后枕部的頭發(fā)移到前額部或頂部脫發(fā)區(qū)的過程。后枕部的頭發(fā)移植到前額部之后可以保留它不容易脫落的特性，但是有患者發(fā)現(xiàn)手術后額頂部頭發(fā)逐漸稀疏，原因就是前額部和頂部的頭發(fā)會受雄激素影響而繼續(xù)脫落。這就是需要手術配合口服非那雄胺和外用米諾地爾的原因。當然，做過第一次毛發(fā)移植的患者如果有進一步禿發(fā)現(xiàn)象，可以再次行毛發(fā)移植加密手術，前提是供區(qū)后枕部還有毛囊可用，受區(qū)需要移植的范圍不是特別廣。

毛發(fā)移植手術分為兩大部分，一個是取毛囊，一個是種毛囊。取毛囊有兩種方法，一種是從后枕部切一個頭皮條（可簡稱FUT），一種單個提取毛囊單位移植物（簡稱FUE）。第一種FUT手術由醫(yī)生取下頭皮條后交給多位護士助手分成單個毛囊移植物，缺點是可能造成后枕部線性疤痕。而FUE由一位醫(yī)生一個人進行單個毛囊移植物提取，耗時很長，對操作醫(yī)生和脫發(fā)患者來說，長時間保持一個體位，都是一個挑戰(zhàn)。

同時，F(xiàn)UE技術對于手術操作者有一定的要求，通常需要培訓很長時間，有豐富的經(jīng)驗后才能勝任，否則毛發(fā)提取的速度不夠，毛囊在體外暴露的時間太長，影響毛發(fā)移植的存活率。每個人的毛發(fā)生長有著不同的角度、深度和方向，需要操作者根據(jù)不同個體、不同部位來進行判斷和調整提取，沒有經(jīng)驗會導致毛囊提取的質量不行。這些都需要長時間的培訓和積累。即使訓練有素的操作者長時間盯著密密麻麻的毛發(fā)，操作好幾個小時，也會使眼睛、手腕、頸椎和腰椎產(chǎn)生疲憊感。很多從事毛發(fā)移植的醫(yī)護人員都有關節(jié)的慢性勞損等健康隱患。

植發(fā)機器人也需要人工參與

為了克服上述FUE的諸多弊端，機器人毛發(fā)移植手術應運而生，他的名字叫The Restoration Robotics ARTAS system。

機器人毛發(fā)移植系統(tǒng)分為三部分：專業(yè)機械臂、座椅及頭部固定器、視頻顯示器（圖2）。具體的工作流程為：患者坐在座椅上，面部朝下的方式暴露后枕部取毛囊區(qū)域。在專業(yè)技師和醫(yī)生協(xié)助下，安裝頭皮張力固定器，相當于把取毛囊部位給予一定張力，方便鉆?。▓D3）。機械人系統(tǒng)的專業(yè)機械臂在頭皮固定器范圍內取毛囊。

機器人很“聰明”，它的毛囊圖像識別和提取系統(tǒng)可以自動識別毛囊的角度、深度、方向及數(shù)量，完成毛囊鉆取的過程（圖4，5）。之后需要護士或者助手將機器人鉆取的毛囊拔出來，放置在專門的毛囊保存液內暫時保存，護士需要進一步修剪，比如去除部分毛囊周邊組織或整理提取出來的毛囊，將相同毛囊數(shù)量的移植物按一定方向排放整齊，供之后移植于毛發(fā)受區(qū)（圖6）。所以機器人只是完成毛發(fā)移植手術過程中的毛囊鉆取這個步驟，其他步驟都需要人工完成（圖7）。整個過程中還需要人工卸下和安裝頭皮張力固定器，處理鉆頭是否通暢等問題。

總結一下機器人手術的優(yōu)勢：（1）節(jié)省了醫(yī)生需要長時間訓練掌握FUE技術的時間;（2）節(jié)省體力：解決醫(yī)生長時間鉆取毛囊所造成的身體疲勞，如眼睛、頸椎、手腕疲勞等不適;（3）醫(yī)生熟練程度不同，提取速度和毛囊質量也不一樣，機器人相對而言毛囊折斷率低。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的一項研究表明，人工FUE的毛囊折斷率大約是26%，而機器人是8%。從毛囊質量來看，毛囊周圍需要修剪的部分很少。

雖然機器人手術有很多優(yōu)點，但同時它也有一定的局限性，如價格昂貴，費用包括機器費用、圖像識別軟件的費用和鉆頭的費用。目前中國大陸未見有人用過這個儀器。其次需要培訓專業(yè)技師，熟悉系統(tǒng)及機器，全程監(jiān)視顯示器，配合手術完成。再次適應證有限，僅用于男性及棕黑色頭發(fā)，白發(fā)或金發(fā)需進行染色。最后，患者是坐著完成毛囊提取，舒適度相對較低（圖8）。此外，提取部位會有點狀瘢痕，并非完全無痕，但是一般頭發(fā)長出來后疤痕也不明顯。

美國治療脫發(fā)的先進技術

邁阿密毛發(fā)移植研究所（Miami hair & skin institute）有著超過50年的診治脫發(fā)患者的歷史。診所目前擁有三位醫(yī)生，兩位醫(yī)生曾獲得國際毛發(fā)移植外科協(xié)會（ISHRS，International Society of Hair Restoration Surgery）頒發(fā)的金毛囊獎（The Golden Follicle Award）（圖9），其中之一就是2008年獲得此殊榮的Paul T Rose醫(yī)生（圖10）。診所從2012開始引入機器人毛發(fā)移植系統(tǒng)，目前是邁阿密唯一擁有兩臺機器人毛囊提取機的診所，最新款的機器機身輕巧（圖11）。診所每年的咨詢病人約600人，一年可完成超過700臺毛發(fā)移植手術，其中FUT手術和FUE手術比例約為1：1，而FUE手術中機器人手術占70%～80%。Rose醫(yī)生一個人的毛發(fā)移植手術量平均每天1～2臺。參觀學習期間，我們就毛發(fā)移植手術及相關治療等細節(jié)進行了深入交流（圖12）。

談到三種毛發(fā)移植技術，（1）醫(yī)生人工FUT（2）機器人FUE（3）Rose醫(yī)生人工FUE，三種手術方式的價格排序如下（3）Rose醫(yī)生人工FUE >（2）機器人FUE >（1）醫(yī)生人工FUT。說明醫(yī)生的價值永遠高于儀器，不管儀器有多貴，都需要醫(yī)生的評估和把關。

三種手術方式各有優(yōu)缺點，目前來看每個都不能被取代。每個患者根據(jù)自身的情況可以選擇適合自己的手術方式。在國內，之前是FUT的比例高于FUE，但是目前FUE逐漸超過了FUT。

如今部分中國的機構和醫(yī)生過于強調FUE的優(yōu)勢，基本不做FUT的手術。駕馭FUT手術的醫(yī)生需要熟悉頭皮解剖和血管神經(jīng)的走形，還需要掌握精細的美容外科基本操作，避免遺留明顯瘢痕。Rose醫(yī)生改進發(fā)展了FUT手術中切取頭皮條的縫合技術（ Trichophytic closure technique），將后枕部的瘢痕降到最少。FUT手術可以一次性獲取更多的毛囊，對毛囊的破壞相對較小，患者不用剃短發(fā)，完全不影響工作，第二天就可以洗頭，加上它的價格優(yōu)勢，因此很多人還是會選擇這種手術方式。當然FUE的優(yōu)勢也很明顯，沒有線性疤痕，術后不用拆線，即使手術時間更長，需要剃短發(fā)（幾乎光頭），還是有很多人選擇這種相對微創(chuàng)的手術方式。

在美國，對于雄禿患者，毛發(fā)移植只是治療方案中的手術治療，其實還有很多非手術治療方法，如前文提到的口服非那雄胺（1mg）和外用米諾地爾是目前FDA批準的兩種用于脫發(fā)治療的藥物。此外，富血小板血漿（Platelet-rich plasma， PRP）（圖13）和低能量激光（Low Lever Laser Theray， LLLT）（圖14）也廣泛用于雄激素脫發(fā)的治療。這個在中國開展相對較少，尚在起步階段。

通過國內外毛發(fā)移植手術的對比和研究，我們可以總結出：

1.脫發(fā)需要盡早治療，方法手段很多，需要堅持長期治療。

2.三種毛發(fā)移植手術方式不可以相互取代，根據(jù)每個人情況選擇適合自己的手術方式。

3.任何治療都需要不斷總結和創(chuàng)新，相信機器人毛發(fā)移植系統(tǒng)的到來，能為毛發(fā)移植的醫(yī)生和患者帶來全新的體驗和變革。

4.我國臺灣和香港的機構都有機器人毛發(fā)移植系統(tǒng)，中國大陸也在加快進入的步伐，相信不久的將來在中國大陸也可以有機器人來協(xié)助完成毛發(fā)移植手術。