蔡賓 張梅 彭琳 彭斌

腦出血約占全部卒中的20%，年發(fā)病率約為24.6/10萬[1]。相對于腦梗死，腦出血預(yù)后更差，且缺乏有效治療手段[1-2]。中國的腦出血負(fù)擔(dān)重于世界平均水平[3-5]。既往腦出血的相關(guān)研究多關(guān)注中老年人群，青年人群的研究數(shù)據(jù)則較缺乏[6-7]。

60%～73%的患者在腦出血早期出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，且早期血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良相關(guān)[8-9]。由于腦出血是一個動態(tài)變化的過程，早期識別并干預(yù)具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者，在改善預(yù)后等方面具有一定意義[10-11]。因此，研究青年腦出血血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險因素，對于指導(dǎo)這一特殊人群的臨床管理、評估預(yù)后等方面具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2016年5月至2018年8月北京協(xié)和醫(yī)院腦小血管病隊(duì)列中的自發(fā)性腦出血患者共502例。全部患者在入院后6 h內(nèi)完成首次頭部CT，并在之后72h內(nèi)復(fù)查頭部CT。其中男319例，女183例；年齡34～90歲，中位年齡65(55，75)歲；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分0～26分，中位評分8(4，14)分；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分 5～15分，中位評分14(12，15)分；全部患者中既往高血壓病406例，糖尿病68例，心臟疾病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動)70例，腦出血58例，腦梗死150例，吸煙215例，服用抗血小板聚集藥物80例。其中青年患者76例，中位年齡47(43，49)歲，男性占71.1%(54例)；中老年患者426例，中位年齡68(60，76)歲，男性占62.2%(265例)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者或家屬均簽署治療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合《中國腦出血診治指南(2014)》中自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；首次頭部CT完成后有復(fù)查CT結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷所致腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血及腦轉(zhuǎn)移癌或原發(fā)腫瘤引起的腦出血；未復(fù)查頭部CT；復(fù)查頭部CT前接受外科治療；臨床資料不完整；圖像質(zhì)量欠佳，無法進(jìn)行影像分析。

1.2 資料收集

收集患者人口統(tǒng)計學(xué)及臨床資料，包括年齡、性別、入院NIHSS評分、GCS評分、入院后首次血壓、抗血小板聚集藥物服用史，以及既往腦血管病危險因素，包括高血壓病、糖尿病、心臟疾病、吸煙、腦出血、腦梗死等。高血壓?。夯颊弑救嘶蛴H屬提供既往高血壓病史或降壓藥服用史，或曾經(jīng)不同日期2次測量血壓>140/90mmHg[13]。糖尿病：既往糖尿病史或使用降糖藥物，或者既往就診資料顯示糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmol/L[14]。心臟疾?。夯颊弑救嘶蚣覍偬峁┘韧跔顒用}粥樣硬化性心臟病、心房顫動病史，或者既往就診資料記錄相關(guān)病史。吸煙：吸煙>1支/d連續(xù)6個月以上[15]。腦出血及腦梗死：患者本人或家屬提供病史或既往影像學(xué)或病歷資料記錄腦出血或腦梗死病史。所有資料均從患者病歷及其他就診資料中獲得。

1.3 分組

參考文獻(xiàn)[13-15]，以年齡≤50歲定義為青年腦出血患者，>50歲為中老年腦出血患者。參考文獻(xiàn)[16-19]，以第2次頭部CT較第1次CT血腫體積相對增加≥33%或絕對增加12.5ml定義為血腫擴(kuò)大，根據(jù)有無血腫擴(kuò)大，將青年(76例)和老年(426例)腦出血患者分別分為血腫擴(kuò)大組和無擴(kuò)大組。

1.4 影像學(xué)分析

通過Mimics軟件測量全部患者首次及復(fù)查頭部CT的血腫體積[20]。由1名神經(jīng)科主治醫(yī)師評估入院后首次頭部CT可能提示血腫擴(kuò)大的征象，包括blend征、island征、不規(guī)則征及密度不均等表現(xiàn)[19，21-23]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

中老年患者中既往患有心臟疾病及腦梗死的比例顯著高于青年患者(均P<0.05)，入院舒張壓水平顯著低于青年患者(P<0.05)。兩組患者在性別、入院NIHSS評分、GCS評分、血腫體積、收縮壓，以及既往高血壓病、糖尿病、吸煙、腦出血、抗血小板聚集藥服用史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 血腫擴(kuò)大相關(guān)因素比較

中老年與青年腦出血患者血腫擴(kuò)大的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.227)，見表1。

發(fā)生血腫擴(kuò)大的青年患者中，男性及吸煙比例顯著高于無擴(kuò)大者(均P<0.05)，見表2。無論是全部患者中還是青年患者，男性患者吸煙比例均顯著高于女性患者[(64.9%(207/319)比4.4%(8/183)，χ2=173.942，P<0.01；74.1%(40/54)比0(0/22)，χ2=34.403，P<0.01]。

青年及中老年患者中，血腫擴(kuò)大患者入院NIHSS評分、血壓、血腫體積均顯著高于無擴(kuò)大患者(均P<0.05)，GCS評分顯著低于無擴(kuò)大患者(P<0.05)。中老年患者中，血腫擴(kuò)大患者既往服用抗血小板聚集藥的比例顯著高于無擴(kuò)大患者(P<0.05)。無論是青年患者還是中老年患者，預(yù)測血腫擴(kuò)大的影像學(xué)標(biāo)志，包括blend征、island征、不規(guī)則征及密度不均等在血腫擴(kuò)大組與無擴(kuò)大組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2,3。

2.3 血腫擴(kuò)大危險因素

在青年腦出血患者中，對入院GCS評分、吸煙、收縮壓進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅入院GCS評分與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)(OR=0.660，95%CI:0.517～0.842，P=0.001)；吸煙、收縮壓與血腫擴(kuò)大無關(guān)。

在中老年腦出血患者中，對年齡、入院NIHSS評分、入院GCS評分，以及既往高血壓病、入院收縮壓、血腫體積、使用抗血小板聚集藥及密度不均征等變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院NIHSS評分、收縮壓、血腫體積、使用抗血小板聚集藥及密度不均征與中老年腦出血患者血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)，見表4。

表1 青年與中老年自發(fā)性腦出血患者基線資料比較

組別例數(shù)入院血壓[M(P25,P75),mmHg]收縮壓舒張壓血管危險因素[例(%)]高血壓病糖尿病心臟疾病吸煙腦出血腦梗死青年組076171(142,199)110(90,120)064(84.2)09(11.8)05(06.6)040(52.6)08(10.5)013(17.1)中老年組426168(150,187)100(90,110)342(80.3)59(13.8)65(15.3)175(41.1)50(11.7)137(32.2)檢驗(yàn)值15 467.000b12 332.500b0.644a0.222a4.049a3.515a0.093a6.976aP值00000.53500000.0010.422a0.638a0.044a0.061a0.761a0.008a

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，GCS為格拉斯哥昏迷量表；a為χ2值，b為U值

表2 青年腦出血患者血腫擴(kuò)大相關(guān)因素比較

組別例數(shù)影像表現(xiàn)[例(%)]blend征island征不規(guī)則密度不均血管危險因素[例(%)]高血壓病糖尿病心臟疾病吸煙腦出血腦梗死血腫擴(kuò)大組216(28.6)1(04.8)06(28.6)08(38.1)18(85.7)4(19.0)2(9.5)16(76.2)1(04.8)02(09.5)無擴(kuò)大組559(16.4)9(16.4)24(43.6)18(32.7)46(83.6)5(09.1)3(5.5)24(43.6)7(12.7)11(20.0)檢驗(yàn)值0.763a0.919a1.440a0.195a0.049a0.647a0.015a6.460a0.353a0.553aP值0.382a0.338a0.230a0.659a0.824a0.421a0.902a0.011a0.553a0.457a

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，GCS為格拉斯哥昏迷量表；a為χ2值，b為U值，c為t值

3 討論

多項(xiàng)研究提示，高齡及早期血腫擴(kuò)大與腦出血患者病死率增加及功能預(yù)后不良相關(guān)，但關(guān)于年齡與血腫擴(kuò)大之間關(guān)系的研究較少[1,8-9]。本研究顯示，入院時較低的GCS評分可能是預(yù)測青年患者血腫擴(kuò)大的因素，入院NIHSS評分、收縮壓、血腫體積及密度不均征是中老年腦出血患者血腫擴(kuò)大的危險因素，即青年和中老年腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的危險因素不同，導(dǎo)致這種差異的原因，與青年和中老年腦出血的病因和發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)[7,24-25]。

本研究顯示，青年患者中發(fā)生血腫擴(kuò)大的男性患者比例顯著高于未發(fā)生血腫擴(kuò)大的患者。這一結(jié)果與之前文獻(xiàn)報道的男性腦出血患者預(yù)后更差一致[1,4,26-27]。另外，本研究中無論是全部患者，還是青年患者，男性吸煙的比例均高于女性患者。尤其是在青年患者中，吸煙的40例患者全部為男性。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與青年血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)，但仍建議在青年人群中積極開展戒煙宣教。

本研究顯示，入院GCS評分減低與青年腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)。這一結(jié)果與之前文獻(xiàn)報道的GCS評分減低與腦出血預(yù)后不良相關(guān)的結(jié)果一致[7,28-30]。因此，對于發(fā)病早期意識障礙較嚴(yán)重的青年腦出血患者應(yīng)該給予更加積極的干預(yù)。在中老年人群中，入院NIHSS評分、收縮壓、血腫體積及密度不均征可能是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這一結(jié)果與之前文獻(xiàn)報道的研究一致[8-9]。

表3 中老年腦出血患者血腫擴(kuò)大相關(guān)因素比較

組別例數(shù)影像表現(xiàn)[例(%)]blend征island征不規(guī)則密度不均血管危險因素[例(%)]高血壓病糖尿病心臟疾病吸煙腦出血腦梗死血腫擴(kuò)大組148062(41.9)42(28.4)083(56.1)078(52.7)126(85.1)18(12.2)27(18.2)067(45.3)21(14.2)48(32.4)無擴(kuò)大組278102(36.7)70(25.2)138(49.6)118(42.4)216(77.7)41(14.7)38(13.7)108(38.8)29(10.4)89(32.0)檢驗(yàn)值1.104a0.510a1.605a4.090a3.375a0.541a1.563a1.645a1.316a0.008aP值0.293a0.475a0.205a0.043a0.066a0.462a0.211a0.200a0.251a0.930a

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，GCS為格拉斯哥昏迷量表；a為χ2值，b為U值

表4 中老年腦出血患者血腫擴(kuò)大危險因素的多因素Logistics回歸分析

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，GCS為格拉斯哥昏迷量表；“-”為無數(shù)據(jù)

本研究未發(fā)現(xiàn)blend征、island征、不規(guī)則征及密度不均等與青年腦出血患者血腫擴(kuò)大相關(guān)，在中老年患者中也僅有密度不均與血腫擴(kuò)大相關(guān)，這一結(jié)果與之前研究的結(jié)果矛盾[19-22]?？赡芘c本中心入組患者復(fù)查CT時間較以往研究更長有關(guān)。以往關(guān)于血腫擴(kuò)大相關(guān)影像學(xué)征象的研究更關(guān)注早期血腫擴(kuò)大的患者，多選取首次CT后24h內(nèi)復(fù)查CT的患者，而本研究并不局限于早期血腫擴(kuò)大患者，因此將復(fù)查CT時間間隔定義為72h，而納入評估時間較長的患者可能會降低上述影像學(xué)征象的預(yù)測價值。

本研究不足之處：首先，本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較小，需多中心、更大樣本量研究驗(yàn)證該結(jié)果。其次，數(shù)據(jù)主要來源于臨床記錄，部分?jǐn)?shù)據(jù)欠完整，缺乏關(guān)于飲酒、預(yù)后及病因評估等信息，因此不能分析上述因素與青年患者血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系。

本研究主要顯示青年與中老年腦出血患者之間血腫擴(kuò)大的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入院時GCS評分可能是青年患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因素，而入院時NIHSS評分、收縮壓、血腫體積及密度不均征是中老年腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測因素。因此，對于入院時意識障礙程度較深的青年腦出血患者應(yīng)該給予更多的重視。青年腦出血患者中，男性發(fā)生血腫擴(kuò)大的比例顯著高于女性，前者吸煙較為普遍，因此，建議在青年人群中積極加強(qiáng)戒煙宣教。