文 朱杰

2018年底，日本栃木縣一家養(yǎng)老護理機構的負責人與管理干部一行4 人來訪，考察浙江省養(yǎng)老護理行業(yè)現狀，交流、洽談合作意向。在一周的時間里，我全程接待并陪同他們一起走訪了杭州、嘉興、湖州、紹興四個地區(qū)的12家養(yǎng)老護理機構。結合此前的了解，在與日方的深入接觸中，筆者了解到日本的一些養(yǎng)老護理理念與經驗，感觸頗深。

栃木縣的這家養(yǎng)老護理機構擁有兩個單獨的養(yǎng)老護理院，其中一家從事日間照料、短期入住與上門服務，另一家專門從事老人全托照護服務。兩者分別對應日本居家養(yǎng)老服務與設施護理服務兩大模式，面向要支援與要護理兩大類服務對象。在養(yǎng)老護理理念與運作方式上，該機構較好地處理了當前實踐中普遍困擾的四個難題。

如何細分養(yǎng)老護理模式與護理等級？

日本的養(yǎng)老護理模式分為居家護理與設施護理。其中，居家護理包括六種服務形式：①訪問、通所服務，包括各種上門服務（協(xié)助洗澡、上門護理、健康管理指導等）、日間來訪式康復訓練以及面向老人的文體娛樂活動等；②短期入所服務，即“喘息服務”，短期（通常1-2 個月）到居家護理中心入住，接受生活照顧與療養(yǎng)護理；③福利用具服務，如福利用具的租用及購買；④房屋改造服務，即根據老人情況對室內設備進行加裝、改造；⑤地區(qū)緊密型服務，包括定期巡回與應急服務、夜間應急服務、老年癡呆癥上門護理服務、小規(guī)模多功能型在家護理服務（將數位老人集中到一家提供護理）等；⑥預防性護理服務，即為有患病傾向與前期癥狀的老人提供預防性護理服務，降低患病風險。設施護理服務強調“醫(yī)、養(yǎng)、護、康”結合，包括老人護理福利設施、老人護理保健設施與療養(yǎng)型護理醫(yī)療設施。老人護理福利設施為臥床不起、癡呆或身體、精神障礙者提供護理服務，除日常護理外，還包括健康管理、營養(yǎng)管理、休閑娛樂等。老人護理保健設施為病情相對穩(wěn)定、無需住院但需護理的老人提供服務。療養(yǎng)型護理醫(yī)療設施主要針對由危險期進入恢復期的病人、需長期療養(yǎng)的患者以及不能在家療養(yǎng)的病人，配備有專業(yè)醫(yī)生、護士、護理員、康復訓練師、營養(yǎng)師等，費用較高。

日本的老人護理等級分為要支援與要護理。要支援又細分為要支援1、2，要護理細分為1-5級，認定標準如下：要支援1，能獨立如廁、吃飯，部分日常生活需要幫助；要支援2，能獨立如廁、吃飯，但洗澡等需要一定幫助，并可能發(fā)展成為要護理的對象；要護理1，部分日常生活需要幫助，洗澡、如廁、穿脫衣服等需要護理；要護理2，如廁、洗澡等需要全面護理、穿脫衣服需要幫助；要護理3，在護理2 的基礎上伴隨老年癡呆癥；要護理4，要護理3 的基礎上出現了老年癡呆癥狀加深現象；要護理5，臥床不起，需要全面護理。

如何應對護理過程中的意外事故？

日方給出了兩點答案

一是做好老人日常情況登記，做到有據可查，

二是護理保險制度與介護勞動保險制度。

如何應對護理過程中的意外事故？

在交流中，桐鄉(xiāng)的一家民營養(yǎng)老機構負責人咨詢日方，如何應對護理過程中的意外事故。日方給出了兩點答案，一是做好老人日常情況登記，做到有據可查；二是護理保險制度與介護勞動保險制度。

護理保險制度，根據《護理保險法》于2000年4月1日起正式實施的一項社會保險制度。由市、町、村政府負責運營，中央財政補助，采用政府購買服務的方式推行。所有年滿40 周歲的日本國民均須參與并繳納保費，分為第1 號被保險人（65 歲以上）與第2 號被保險人（40-65 歲）。第1 號被保險人無論任何原因均可享受保險補助，第2 號被保險人只有患有癌癥末期、糖尿病性神經障礙、帕金森病、老年癡呆等16 種特定疾病時可享受。被保險人需要護理時，由本人或親屬向市、町、村政府提出申請，市、町、村政府委派調查員到申請者家中對其身心整體狀況進行評估，評估結果上報后需要經過兩次審查，認定申請人護理等級與支付額度。申請人根據自身的護理等級前往養(yǎng)老護理機構享受服務，在支付額度內，政府承擔70%—90%的費用，超出的則由個人自行承擔。

護理勞動保險制度，全稱護理勞動者災害補償保險，是一種專門針對養(yǎng)老護理服務人員的保險制度。由養(yǎng)老護理機構投保，以養(yǎng)老護理員為保障對象，具體包含2 個對象、5 種類型。一是針對在養(yǎng)老護理設施內開展護理服務的人員，包含3 種，分別是賠償責任險，護理員因故對服務中的對象、物品等造成損害的，由保險賠付；傷害補償險，護理員在上下班途中發(fā)生意外的，或因護理對象所感染疾病的，由保險賠付；個人信息泄露險，因護理員導致被服務對象個人信息泄露的，其產生的損害，由保險賠償。二是針對通過中介機構進行家訪式服務的護理員，包含2 種，分別是賠償責任險與傷害補償險，賠付情況與上述一致。

如何優(yōu)化養(yǎng)老護理設施？

在走訪中，日方工作人員與我都深刻地感受到浙江省各級政府在養(yǎng)老護理上投入了大量的資金，企業(yè)、社會組織等也十分關注，并積極參與到養(yǎng)老護理之中。在一些民營的養(yǎng)老院里，很多硬件設備已經不亞于日本，甚至更加先進。但是，其中也發(fā)現了一些問題。一是養(yǎng)老護理設施設計不合理，大多采用“通鋪式”結構，護理員無法隨時隨地關注老人，一旦老人在房間內發(fā)生意外又無力求救時，即使門開著，護理員也很難及時發(fā)現；二是施工細節(jié)不注意。在一些新建的公建民營養(yǎng)老院里，我們發(fā)現走廊與房間、臥室與衛(wèi)生間的交界處基本都存在1-2cm 的落差。日方告訴我，對于生活能自理的老人是無關大礙，但是當輪椅通過時就極易導致意外發(fā)生。類似的還有警報器安裝位置不合理，床位間距不足等。對此，日本的做法更加合理與精細。

設施設計專業(yè)化。在日本，養(yǎng)老護理設施從設計之初就明確了用途，根據用途不同采用不同的設計理念。如用于設施護理的，針對醫(yī)養(yǎng)結合的特點，加強通道設計，讓輪椅、移動病床等能夠最平穩(wěn)、最快速的移動；針對護理員需要同時關注盡可能多的老人的特點，采用了單元護理（Unit Care）理念，將房間設計成1+N式（即中間是公共區(qū)域，周圍是老人居住間）。用于居家護理的，針對老人往來頻繁的特點，加強車輛通道，讓車輛進出更方便；針對文體活動多的特點，加強活動室功能，拓寬活動空間，讓老人能夠更好地享受文體活動帶來的愉悅感。

施工管理細節(jié)化?！霸俸玫脑O計如果沒有落實到施工管理上，就沒有意義”。這是日方負責人經常掛在嘴上的一句話。他告訴我，在日本，施工過程中，設計人員或監(jiān)理人員往往邀請設施使用者一起，不定期地帶上輪椅、拐杖、助行器等前往施工現場，親身模擬老人使用情況，隨時修正施工中發(fā)現的問題。因此，日本的養(yǎng)老護理設施一旦完工后，很少需要進行二次改建，有效地節(jié)約了時間和裝修成本。

如何應對護理員不足問題？

護理員不足問題是浙江省與日本養(yǎng)老護理機構共同的難題。為此，日方介紹了以下一些應對措施。

介護勞動安定中心。1992年設立至今，是一家旨在應對老齡化社會中急速增長的護理勞動力不足問題，優(yōu)化護理勞動環(huán)境，提升護理勞動者能力的公立非營利性社會組織?，F有47 個支部，遍布全日本各個都道府縣。主要開展養(yǎng)老護理機構負責人培訓、護理職業(yè)能力培訓、資格證書頒發(fā)、護理產業(yè)情況調查、護理勞動保險的承接等。

養(yǎng)老護理晉級制度。日本認為，影響年青人參與養(yǎng)老護理行業(yè)的要素中，除了薪資待遇不足外，缺乏明確的晉升途徑、目標也是原因之一。為此，日本設計了一整套完善的養(yǎng)老護理晉級制度。該制度將護理員收入與資質、機構受益和雇傭專業(yè)人數相掛鉤，鼓勵養(yǎng)老護理機構的護理員持證上崗，鼓勵養(yǎng)老護理機構雇傭持證護理員。護理員所持資質證書等級越高，其收入越高；機構雇傭人數越多、等級越高的護理員，其收費金額、補貼金額越高。因此，機構希望提升利潤、護理員希望提升收入，就必須沿著規(guī)定的晉級途徑與要求，不斷提升服務質量，加強服務技能。

養(yǎng)老護理智能化。日本在養(yǎng)老護理的軟硬件上，走在世界前列。通過軟硬件的優(yōu)化，大大提升了日本護理員的勞動效率，降低了勞動強度。在硬件上，引進了機器人技術與機械化護理理念，如機器人陪伴、助浴椅、助便器、夜間紅外感應查房等。在軟件上，開發(fā)出各自的護理管理軟件，護理員手持平板電腦，隨時登記、錄入老人情況。在一些養(yǎng)老護理設施里，還雇傭了外國人，通過圖形化操作，讓不懂或略懂日語漢字的外國人也能迅速理解與使用軟件。

對浙江省養(yǎng)老護理行業(yè)的發(fā)展建議

根據2016年人口變動抽樣調查，浙江省65 歲及以上人口為654 萬人，占比為11.7%。國際上，通常把60 歲以上的人口占總人口比例達到10%,或65 歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區(qū)進入老齡化社會的標準。由此可見，浙江省已經進入老齡化社會，積極發(fā)展、完善養(yǎng)老護理產業(yè)十分必要。借鑒本次陪同的日本經驗，我認為浙江省養(yǎng)老護理產業(yè)應加強以下幾方面工作。

加強養(yǎng)老護理服務的頂層規(guī)劃。要從頂層設計上對浙江省的養(yǎng)老護理行業(yè)進行梳理和規(guī)范，厘清當下養(yǎng)老護理機構“醫(yī)、養(yǎng)、護、康”關系，把居家養(yǎng)老和設施養(yǎng)老區(qū)分開來，并且給予各自明確的定位與發(fā)展方向。要加強對養(yǎng)老護理機構的監(jiān)督與引導，維護老人利益，促進浙江省整體養(yǎng)老護理產業(yè)發(fā)展。

加強養(yǎng)老護理員的制度保障。應借鑒日本經驗，探索護理保險制度與護理勞動保險。從護理勞動保險先行入手，加強對護理員的保障。護理保險制度“先商后政”，由政府牽頭，在一部分商業(yè)保險機構中先行先試，鼓勵人們參與保險，為老年生活提前做好準備。

加強養(yǎng)老護理機構的設計施工標準。盡快制訂和出臺浙江省專門的養(yǎng)老護理建筑標準與施工標準，對容積率、建筑結構、施工要求等方面進行具體的規(guī)定。設計上也應由具備設計能力和經驗的設計企業(yè)投標承接，降低因二次改造帶來的時間與材料成本浪費。

加強護理員的工作效率提升。文化程度低、工作成就感低、強度大、目標感缺失是走訪中眾多養(yǎng)老護理機構反映的共同問題。對此，建議浙江省相關政府部門應鼓勵養(yǎng)老護理新技術、新方法的創(chuàng)新與使用，增進各養(yǎng)老護理機構間交流。同時，根據浙江省實際情況，通過護理協(xié)會的方式，制訂護理員資質評定標準，并與養(yǎng)老護理優(yōu)惠政策掛鉤，探索合理規(guī)范的護理員與養(yǎng)老護理機構晉級途徑。