劉翔宇 舒茂國 劉宗輝

[摘要]目的：探討面頸部淺層異物殘留的診療措施。方法：回顧性分析2017年1月-2018年10月筆者醫(yī)院收治的16例面頸部淺層異物患者相關臨床資料。統(tǒng)計分析患者人群、異物種類以及致傷因素等，歸納總結頜面部異物診斷、定位方法及手術操作流程，術前均行X線、彩超或CT檢查，依據(jù)不同位置采取相應治療措施。結果：面頸部淺層異物以金屬類異物為多見，16例患者共取出23塊異物，傷口預后均很滿意。結論：面頸部淺層異物取出時要注重術前精確定位及切口的隱蔽設計，最大限度地維護面部美觀。多普勒超聲引導，便于術中快速、準確定位，有助于動態(tài)觀察異物與周邊重要血管的關系，大大提高了異物取出效率。

[關鍵詞]面頸部;異物;多普勒超聲;術前定位;取出術;美觀

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0098-03

Removal of Residual Foreign Bodies in the Maxillofacial and Neck Area： A Study of 16 Patients

LIU Xiang-yu1，SHU Mao-guo1，LIU Zong-hui2，PENG Yi1

（1.Department of Aesthetic Plastic and Craniofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China;2.Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the diagnosis and treatment of the removal of foreign bodies retained in the maxillofacial and neck area. Methods ?16 patients with residual foreign bodies in the maxillofacial and neck area were studied retrospectively in our hospital from January 2017 to October 2018. Patient population， foreign body types and injury factors were described. The treatment measures were taken by the diagnoses and position. Results ?Metal foreign bodies were the most common in the superficial layer of the maxillofacial and neck area. A total of 23 foreign bodies were taken out from 16 patients， and all patients were satisfied with the surgical results very much. Conclusion ?The preoperative accurate positioning and good design were very important for removing the superficial foreign bodies. Ultrasound guidance could fix accurately and rapidly on the position of foreign bodies during operation， which helped to dynamically observe the relationship between foreign bodies and important peripheral blood vessels.

Key words： maxillofacial and neck region; foreign body; ultrasonography; preoperative localization; removal; beauty

面頸部常暴露在外，往往是外傷的好發(fā)部位。外傷后異物殘留不僅會引發(fā)感染，而且可能全身游走造成其他部位或器官的損害，因此及時將其取出便顯得十分重要。西安交通大學第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科2017年1月-2018年10月收治面頸部外傷致異物殘留患者16例，現(xiàn)針對其異物種類、術前設計及手術操作等進行回顧性分析，并報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：本組共16例，其中男12例，女4例;最小年齡24歲，最大年齡59歲，平均年齡37.5歲;異物共23塊，其中金屬異物16塊，非金屬異物7塊，包括玻璃3塊、砂石2塊、木屑1塊、煤屑1塊;異物殘留時間最短1d，最長7年。致傷原因有鐵屑飛濺、爆炸傷、車禍傷、墜落摔傷等。

1.2 處理措施：患者入院后，詳細詢問病史、仔細進行查體，大致了解致傷因素、部位及異物可能種類，完善術前相關檢驗檢查，排除手術禁忌。術前采用X線、彩超或CT對頜面部異物進行診斷定位，明確異物所處位置及層次，以便于做好術前設計，選擇最佳手術入路進行標識。術中取合適體位，充分暴露術區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后可再次利用多普勒超聲探查異物是否隨體位變化而游走，1%利多卡因+1：20萬單位腎上腺素進行局部浸潤麻醉，選擇原傷口或距異物較近部位的皮膚沿皮紋逐層切開，注意保護血管神經;微小異物術中可借助X線透視或多普勒超聲引導下細針頭穿刺定位，沿針頭方向逐漸剝離;同時可利用多普勒超聲探查避開周圍存在重要神經或大血管，直到異物暴露;含鐵、鈷、鎳等成分的金屬異物可用磁鐵輔助吸出，而其他異物可用鑷子或血管鉗夾出，注意動作輕柔，避免用力過猛而造成異物粉碎、游走或組織損傷過重、出血過多影響術區(qū)視野，給手術操作帶來困難;若異物不慎游走于組織深層，則需借助計算機導航下內窺鏡輔助取出[1]。異物取出后，用碘伏、雙氧水、鹽水及慶大霉素反復沖洗傷口，仔細止血，分層美容縫合。致傷早期注射破傷風抗毒素或免疫球蛋白，同時給予抗生素預防感染。

2 ?結果

16例患者共取出23塊異物，術后均無感染。所有患者對手術效果及瘢痕愈合情況均很滿意，鑒于此制作了面頸部異物處理流程圖以便于該類患者的流程化操作（見圖1）。

3 ?典型病例

3.1 病例1：中年男性，4d前在廚房工作時，菜刀背部的鐵屑飛濺入右側面部皮膚，伴疼痛、出血，自行包扎，未曾清創(chuàng)縫合;1d前自覺傷口處壓痛明顯，在門診行顱面部X線檢查示：右側面部一長約3mm高密度異物影，查體可見右側顳部近顴弓處有一長于1cm傷口，表面已結痂，伴有壓痛。處置：肌注破傷風免疫球蛋白，給予抗生素預防感染，手術治療取出異物。手術處理：常規(guī)消毒鋪巾后，多普勒超聲下明確定位，于傷口周邊局部浸潤麻醉，沿原傷口依次切開皮膚、皮下組織，可見銀白色金屬異物嵌插在皮下深層組織，用血管鉗將其夾出，碘伏、雙氧水、鹽水反復沖洗，美容線關閉傷口。見圖2。

3.2 病例2：中年女性，1周前路過施工單位時，自覺一異物飛濺入左側頸部，伴有疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院行X線檢查提示：左側頸部一大小約2mm×3mm高密度影，疑似金屬異物，查體可見左側頸部一橫形皮膚裂口，長約2cm，外有血痂覆蓋，周圍組織紅腫，觸之壓痛。處置：肌注破傷風免疫球蛋白，給予抗生素預防感染，手術治療取出異物。手術處理：于原傷口處局部浸潤麻醉，用細針頭在多普勒超聲下穿刺定位，沿針尖方向進行剝離，直至異物暴露，可見鐵銹色金屬異物嵌插在頸闊肌中，用釹磁鐵將其吸出，消毒后美容線關閉傷口。見圖3。

4 ?討論

面頸部因組織神經血管豐富、解剖結構復雜，外傷后若造成異物殘留，往往取出風險較大，以至影響面部美觀或功能。本組16例面頸部異物均完整取出，術前準確定位和良好設計是將異物成功取出的關鍵。明確的外傷病史和仔細的體格檢查利于異物種類、損傷部位及深度的判斷。本組14例患者對致傷過程可明確描述，2例患者對致傷因素描述不清，經取出后查見分別為砂石和鐵屑，因體積較小無意間刺入體內且體表傷口較小不易察覺，因局部觸痛明顯而前來就診，故門診中接診此類患者不可掉以輕心。對于疑似金屬異物或石塊等可行X線或CT檢查，依據(jù)高密度影像進行診斷定位[2];對于未能很好顯影的非金屬異物如木屑、砂石及塑料等，多普勒超聲的應用價值便得以體現(xiàn)，尤其是在深度不超過3cm淺層軟組織中異物的診斷方面具有較X線、CT及MRI更高的敏感性[3]，但探頭移動中影像可能會受到肌腱或瘢痕組織的干擾[4];對一些位于眶內、翼下頜間隙及上頜后區(qū)等頜面部腔隙區(qū)域或者直徑小于2mm的異物超聲定位會比較困難[5]，此時則需結合MRI或CT三維重建[6]，進一步明確周圍組織解剖結構;相關研究表明CBCT輻射量較CT小，而且在頜面部異物診斷方面的敏感性較彩超和MRI更高[7-8]，在異物診斷及導航手術方面具有很好的應用前景[9]。本組資料金屬異物居多， X線及CT診斷價值較高;而7塊非金屬異物包括木屑、玻璃等密度較小，成像較差，所幸致傷層次大多位于皮下組織或肌肉，結合多普勒超聲檢查，實施術前定位。

手術方案主要依據(jù)異物的位置進行設計，術前可在X線透視下或多普勒超聲引導下，利用細針頭或針灸針對異物進行穿刺定位，以提高細小異物的取出幾率。手術入路盡量選擇創(chuàng)傷較小且位置隱蔽的切口[10]，尋找距異物較近、便于操作、可避開重要神經血管的操作路徑。本組12例患者受傷時間較短，且術前檢查發(fā)現(xiàn)異物離傷口較近，未曾向遠位游走，故直接選擇原傷口處設計切口;1例患者術前檢查發(fā)現(xiàn)異物刺入體內后發(fā)生移位，距原切口較遠，故選擇在接近異物的體表順皮紋設計切口;1例患者眶周多處異物殘留，依據(jù)術前定位選擇作下瞼緣及顳部發(fā)際緣切口;2例患者術前檢查發(fā)現(xiàn)異物距口腔黏膜層較近，為保證不破壞面部外觀，最終選擇做口內入路。本組資料異物殘留層次較淺，手術操作主要依靠多普勒超聲引導。多普勒超聲價格便宜、便于床邊操作、沒有輻射、可提供實時動態(tài)圖像信息作為引導[11]，因此被認為是淺層異物取出的最佳輔助手段。Turkcuer等學者的研究發(fā)現(xiàn)探查異物時高頻率超聲較傳統(tǒng)低頻超聲（3.5～5.0MHz）更為精確[12]。而面對彩超難以探及的深部異物，便需要借助三維CT導航結合內窺鏡技術[13-14]。本組1例患者玻璃塊斜形刺入面中部，伴上頜竇前壁部分破碎，異物殘存時間較長，表面?zhèn)谝延希x擇在口內上前庭溝處行小切口，借助內窺鏡冷光源下仔細剝離、止血，確保了手術視野的良好暴露，成功夾出玻璃異物。取含鐵、鈷、鎳等成分的異物時可采用磁鐵吸附固定，以避免其沿組織間隙游走，本組16塊金屬異物，12塊在磁鐵輔助作用下取出。取砂石、煤屑、泥塊等異物時需動作輕柔，盡可能將其完整取出，嚴禁暴力夾持，以免破裂致使微小異物殘留[15]。本組1例患者頭部殘留煤屑時間較長，外有纖維組織包裹，將異物連同纖維包膜一起剝離下來，術區(qū)仔細止血，行美容縫合后傷口愈合良好。

面頸部異物取出的難易程度與大小、種類、位置等因素密切相關，其中最重要的便是檢查手段的選擇以及有效定位。通過對本組病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲在面頸部淺層異物取出過程中具有重要的應用價值，可很好地輔助完善術前設計、開展微創(chuàng)手術，利于面頸部美觀的保持。

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[收稿日期]2018-11-09

本文引用格式：劉翔宇，舒茂國，劉宗輝，等.面頸部淺層異物殘留16例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：98-100.