關(guān)晨霞 楊慎峭 申利坊 張小娟

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都 611137)

21世紀(jì)對醫(yī)學(xué)生的要求已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“救命治病”，而更關(guān)注其后的“功能恢復(fù)”、“生活自理”以及“生存質(zhì)量”，在患者的全面康復(fù)中，臨床醫(yī)師起著非常重要的作用，應(yīng)該充分掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)際操作，為患者提供全面的康復(fù)服務(wù)[1]。目前臨床醫(yī)師康復(fù)知識的欠缺已成為制約我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要因素，加強(qiáng)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。早在2003年就有學(xué)者提出加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)意識，有必要在所有醫(yī)學(xué)院校本科生中開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)必修課程[2]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)本科課程,但由于學(xué)時短、應(yīng)用機(jī)會少而常被忽略。如何在學(xué)時有限的課堂教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的掌握有著重要意義。案例教學(xué)法是指教師根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用典型案例，將學(xué)生引入一個特定的真實(shí)情境，通過獨(dú)立思考或集體協(xié)作，提高分析、解決某一具體問題能力的一種教學(xué)方法[3-4]。根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)及其已經(jīng)學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識，我們在教學(xué)工作中將案例教學(xué)法應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的課堂教學(xué)中，得到了學(xué)生的普遍認(rèn)可。

一、對象與方法

1.研究對象

我們選擇了2013級鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生作為授課對象，共164人，按照學(xué)號單雙號將其劃分為觀察組和對照組（每組各82 名）。兩組學(xué)生都是通過全國高考統(tǒng)招，在性別、年齡、學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)課程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。開《康復(fù)醫(yī)學(xué)》這門課程時為第八學(xué)期，此階段的學(xué)生已經(jīng)完成了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科的學(xué)習(xí)，有一定的醫(yī)學(xué)理論知識，對腦出血、腦梗死等常見病的診療有了初步了解，但對康復(fù)醫(yī)學(xué)知識無系統(tǒng)認(rèn)識。選取《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中第五章第一節(jié)腦卒中的康復(fù)作為教學(xué)內(nèi)容。本章節(jié)內(nèi)容所涉及的疾病如腦出血、腦梗死等在《神經(jīng)病學(xué)》中已進(jìn)行過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，學(xué)生對這些疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療比較熟悉，要求掌握的知識點(diǎn)如康復(fù)評價、康復(fù)治療措施在本門課程的第三章和第四章均已有過初步的了解。

2.方法

對照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)法開展教學(xué)活動，觀察組在傳統(tǒng)講授的基礎(chǔ)上應(yīng)用案例教學(xué)法組織教學(xué)，具體操作步驟如下：

（1）選編典型的教學(xué)案例，精心準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)場景

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，選取在臨床工作中遇到的1例45歲基底節(jié)區(qū)腦梗死患者作為典型病例。教師在課前精通整個病例材料，明確教學(xué)要涉及的基本理論觀點(diǎn)，預(yù)測學(xué)生可能提出的思路與觀點(diǎn)，并確定介入討論的時機(jī)，制定周密的病例討論引導(dǎo)計(jì)劃，收集與病例有關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查等影像、圖片資料，制作多媒體課件。運(yùn)用文字、圖表、圖像、聲音等多種元素結(jié)合的多媒體教學(xué)手段，模擬診療現(xiàn)場，吸引學(xué)生的注意力。

（2）設(shè)計(jì)問題

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)以下4個問題：該病例的康復(fù)診斷；該病例的康復(fù)介入時機(jī)；如何進(jìn)行康復(fù)評價；給該患者設(shè)計(jì)合理的康復(fù)方案。

（3）案例布置

為使學(xué)生主動參與教學(xué)過程，提前1周布置案例，在上節(jié)課結(jié)束時公布，提供參考的文獻(xiàn)、資料，指導(dǎo)學(xué)生自行建立學(xué)習(xí)小組，每組10-11人，查閱相關(guān)資料，復(fù)習(xí)相關(guān)知識。

（4）課堂案例討論與總結(jié)

本次課課時為2學(xué)時，共90分鐘，課堂組織形式采用討論與講授相結(jié)合。教師通過多媒體展示案例，逐一提出問題，時間5分鐘。以學(xué)習(xí)小組為單位完成案例的分析與討論，時間15分鐘。最后每組派代表陳述討論意見，給出問題解決的方案，其他小組成員補(bǔ)充，發(fā)言陳述時間60分鐘，每組發(fā)言不少于5，不超過10分鐘。討論以學(xué)生為主導(dǎo)，老師僅作為主持人，巧妙引導(dǎo)討論，適時將知識點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)性講。最后20分鐘以講授為主，教師根據(jù)學(xué)生討論情況將本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)如腦卒中的康復(fù)介入時機(jī)、腦卒中偏癱運(yùn)動功能Brunnstrom分期等進(jìn)行歸納總結(jié)。

綜上所述，小測驗(yàn)不僅可以作為PBL課堂的一種可以接受的考察形式，而且還可以作為一種提高學(xué)生學(xué)習(xí)動力、學(xué)習(xí)成績和提高課堂表現(xiàn)的一種簡單方法。

（5）課后總結(jié)

學(xué)生將討論內(nèi)容寫成案例報(bào)告，總結(jié)病例的核心問題，深入鞏固所學(xué)所思所感。

3.教學(xué)效果評價

教學(xué)效果的評價分為兩方面，其一是學(xué)生的主觀評價，課后給觀察組學(xué)生發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，共發(fā)放問卷82份，回收82份，有效問卷為100%；其二是客觀評價，課后組織兩組學(xué)生進(jìn)行隨堂理論考試，試卷內(nèi)容一致，60分客觀題，40分主觀題，滿分100分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.觀察組學(xué)生對案例教學(xué)法的主觀評價

問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表1，調(diào)查結(jié)果顯示案例教學(xué)法對于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、活躍課堂氣氛、提高解決問題能力、提高學(xué)習(xí)效率、有利于知識的掌握等方面，均顯示出了優(yōu)勢，尤其是在提高解決問題能力、活躍課堂氣氛、激發(fā)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣、了解康復(fù)醫(yī)學(xué)意義方面比例達(dá)到了85%以上。

2.兩組學(xué)生隨堂理論考試成績對比

觀察組的總成績、客觀題成績及主觀題成績均優(yōu)于對照組，兩組數(shù)據(jù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。尤其在案例分析題中，觀察組答題內(nèi)容豐富，有較強(qiáng)的邏輯性。

三、討論

表1 觀察組問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表2 2組學(xué)生隨堂考核成績比較

加強(qiáng)臨床醫(yī)生的康復(fù)意識，對康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展及患者的康復(fù)進(jìn)程均有重要意義，而加強(qiáng)在校臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生的康復(fù)教育是其中的重要環(huán)節(jié)。然而，臨床醫(yī)學(xué)生的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)學(xué)時少，教學(xué)內(nèi)容多，治療病種涉及內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等多個臨床科室的多種疾病，帶教老師在較短的時間內(nèi)不可能逐一講解。另一方面，學(xué)生沒有見習(xí)期、實(shí)習(xí)期，不能很好地體會康復(fù)醫(yī)學(xué)的作用和意義；康復(fù)醫(yī)學(xué)多為選修課或考察課，學(xué)生重視程度不夠，常?？己蠹赐?，更談不上將來運(yùn)用于臨床。如何在有限的課時內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的康復(fù)醫(yī)學(xué)觀念是康復(fù)醫(yī)學(xué)教育中的重要課題，早在2000年就有學(xué)者對不同專業(yè)的康復(fù)醫(yī)學(xué)課的教學(xué)方法進(jìn)行了探討[5]。近年也有學(xué)者將PBL（以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)）應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)選修課的教學(xué)[6]，教學(xué)案例教學(xué)作為一種學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中[7-11]，本研究中的授課對象為五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四的本科生，馬上面臨實(shí)習(xí)，已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等臨床課程，使得案例教學(xué)法的實(shí)施成為可能。

本次案例教學(xué)所用的典型病例涉及的問題需要學(xué)生對以往學(xué)過的康復(fù)評定、康復(fù)治療技術(shù)的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)回顧、復(fù)習(xí)，并進(jìn)行整合，提高了學(xué)習(xí)效果及實(shí)際應(yīng)用知識的能力，觀察組學(xué)生主觀題成績明顯高于對照組，也說明了這一學(xué)習(xí)效果。通過案例教學(xué)法在課堂教學(xué)中的嘗試，課堂氣氛活躍，提高了學(xué)生的主動參與性，在合作學(xué)習(xí)及研究性學(xué)習(xí)的過程中獲得較好的教學(xué)效果，同時很好地激發(fā)學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，了解康復(fù)醫(yī)學(xué)對今后自己臨床工作及患者的意義，對接下來的教學(xué)內(nèi)容充滿了學(xué)習(xí)熱情。

本次案例教學(xué)法的實(shí)施有上述優(yōu)勢，但也存在局限性，如學(xué)生較多，部分學(xué)生不能積極參與。但案例教學(xué)法這種教學(xué)模式能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引起學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的重視，提示我們在今后康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中可以將這種教學(xué)理念貫穿始終，并嘗試用案例將整個課程的教學(xué)內(nèi)容整合在一起，改進(jìn)不足，提高教學(xué)效果。