奚敏 劉玲 崔珊 朱雙燕 張焱(通訊作者)

（昆明市兒童醫(yī)院新生兒科 云南 昆明 650028）

新生兒窒息是兒科和產(chǎn)科醫(yī)生在新生兒出生后面臨的最常見的緊急情況，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行積極搶救和正確處理，才能降低新生兒病死率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有814000例新生兒的死亡是由于出生窒息所導(dǎo)致的[1]。2016年1月，世界衛(wèi)生組織媒體中心報(bào)道，在發(fā)展中國家，75.0%的新生兒死亡發(fā)生在生命第一周，其中25.0%～45.O%發(fā)生在生命最初的24小時(shí)內(nèi)，主要原因是新生兒窒息[2]。目前新生兒復(fù)蘇采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案進(jìn)行，即：A(airway)，清理呼吸道；B(breathing)，建立呼吸；C(circulation)，維持正常循環(huán)；D(drugs)，藥物治療；E(evaluation)，評估。其中，A是根本，B是關(guān)鍵[3]。氣道的通暢是新生兒窒息復(fù)蘇能否成功的基礎(chǔ)，及時(shí)進(jìn)行氣管插管是建立高級氣道直接而且有效的方法；在進(jìn)行產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇過程中，必須強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員均能熟練掌握新生兒氣管插管術(shù)，為挽救新生兒生命贏得寶貴時(shí)間[4]。因此，在進(jìn)行基層兒科醫(yī)護(hù)人員新生兒技能培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐活動中，尤其需要重視新生兒氣管插管術(shù)的教學(xué)。使學(xué)員通過培訓(xùn)，能熟練掌握新生兒氣管插管技術(shù)，使窒息的新生兒得到及時(shí)正確的救治，降低窒息新生兒的病死率，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[5]。但怎樣使學(xué)員通過短期的培訓(xùn)就能夠熟練掌握新生兒氣管插管技術(shù)成為教學(xué)過程中的一個難題，初學(xué)者或不熟練者不可能在新生兒活體身上進(jìn)行練習(xí)，只能借助模型進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式為帶教導(dǎo)師利用普通麻醉喉鏡在模型上演示氣管插管手法和講解要點(diǎn)后，由學(xué)員自行進(jìn)行練習(xí)，導(dǎo)師從旁指導(dǎo)并糾正。但因普通麻醉喉鏡視野狹小，學(xué)生只能通過狹小的口腔去觀察氣管插管過程中的重要解剖結(jié)構(gòu)，無法讓學(xué)生直觀的觀察到一個完整的插管過程，并且許多學(xué)生無法正確理解插管時(shí)喉鏡的放置位置，學(xué)習(xí)效率低[6]?？梢暫礴R是一種新型的氣管插管系統(tǒng)，其可視化特點(diǎn)可以清楚的看清患者喉部結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高了一次插管的成功率[7]，使初學(xué)者能夠更直觀的觀察整個插管過程，更易掌握并增加學(xué)習(xí)興趣。本文對在我科室接受新生兒氣管插管技能培訓(xùn)的基層兒科醫(yī)護(hù)人員60名作為研究對象，隨機(jī)將其分為可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組，比較兩種方法在新生兒氣管插管術(shù)教學(xué)過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2017年10月-2018年10月在我科接受新生兒氣管插管術(shù)技能培訓(xùn)的基層兒科醫(yī)護(hù)人員共60名作為研究對象。其中，男性11名，女性49例，年齡在21～43歲，平均年齡30.27±5.02歲，醫(yī)師21名，護(hù)理人員39名。將上述研究對象隨機(jī)分為可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組，每組各30名，見表1。

表1 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一般資料比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：性別、執(zhí)業(yè)類別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.350）。

1.2 方法

培訓(xùn)分為三個階段進(jìn)行。第一階段為理論授課1學(xué)時(shí)（40分鐘）：兩組學(xué)員統(tǒng)一由一名帶教導(dǎo)師利用多媒體形式進(jìn)行新生兒氣管插管術(shù)理論講解，講解結(jié)束后留5～10分鐘進(jìn)行答疑和討論。當(dāng)學(xué)員掌握了該技能理論知識后，進(jìn)入第二階段：實(shí)踐操作和考核1.5學(xué)時(shí)（60分鐘）：兩組學(xué)員分別由科室獲得省級新生兒窒息復(fù)蘇導(dǎo)師資格證書的導(dǎo)師進(jìn)行同質(zhì)化教學(xué)并完成考核。首先由導(dǎo)師進(jìn)行操作演示，同時(shí)在演示過程中一邊演示一邊進(jìn)行講解（20分鐘），講解內(nèi)容包括氣管插管的具體步驟，插管過程中需要看清的重要解剖結(jié)構(gòu)，喉鏡鏡片的正確放置位置，插管過程中需要注意的事項(xiàng)等。模型均使用科室配備的全科醫(yī)生氣管插管模型；氣管導(dǎo)管備2.5～4.0號，共4根導(dǎo)管，并配備管芯。普通麻醉喉鏡組采用普通麻醉喉鏡，備0、1號鏡片；可視喉鏡組備大、中、小號3個鏡片。示教結(jié)束后留30分鐘讓學(xué)員進(jìn)行自由練習(xí)。第三階段為操作考核（10分鐘）：考核學(xué)員的插管時(shí)間（＞30秒判定為不合格）、聲門暴露情況（Ⅲ級～Ⅳ級判定為不合格）、一次插管成功情況（不能一次插管成功者判定為不合格）。最后在氣管插管操作考核完成后，采用匿名填寫教學(xué)滿意度調(diào)查表的方式，從鞏固理論知識、加強(qiáng)技能的掌握、提高學(xué)習(xí)興趣等方面進(jìn)行教學(xué)效果評價(jià)，評價(jià)分為好評、中評、差評，三個等級，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄學(xué)員的插管時(shí)間。記錄學(xué)員在插管時(shí)聲門的暴露時(shí)間和分級，聲門暴露分級按Cormark分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，聲門完全暴露；Ⅱ級，聲門部分暴露，后聯(lián)合可見；Ⅲ級，不見聲門裂，但會厭頂端可見；Ⅳ級，會厭頂端無法暴露；其中Ⅰ～Ⅱ級聲門暴露為有效暴露，判定為插管順利[7]。記錄學(xué)員的一次插管成功率。統(tǒng)計(jì)教學(xué)反饋好評率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述計(jì)數(shù)資料采用例及構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)據(jù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員的插管時(shí)間比較

可視喉鏡組的平均插管時(shí)間為15.84±9.25s顯著低于普通麻醉喉鏡組的插管時(shí)間19.83±10.17s，見表2。

表 2可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組插管時(shí)間比較（±s，s）

表 2可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組插管時(shí)間比較（±s，s）

組別例數(shù)時(shí)間s可視喉鏡3015.84±9.25普通麻醉喉鏡3019.83±10.17 t 5.731 P＜0.001

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：插管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 兩組學(xué)員聲門暴露分級對比

可視喉鏡組按聲門暴露分級判定為插管順利的比例為83.33%，明顯高于普通喉鏡組的60.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。兩組學(xué)員聲門暴露分級，見表3。

表3 兩組學(xué)員聲門暴露分級對比

2.3 兩組學(xué)員一次插管成功率比較

可視喉鏡組一次插管成功者26名（86.67%），而普通麻醉喉鏡組的一次插管成功僅16例（53.33%）?？梢暫礴R組的一次插管成功率明顯高于普通麻醉喉鏡組，見表4。

表4 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一次插管成功率比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組一次插管成功差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

2.4 技能培訓(xùn)結(jié)束后對兩組學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查

可視喉鏡組學(xué)員在鞏固理論知識方面：好評26名，中評3名，差評1名，好評率86.67%；在加強(qiáng)技能的掌握方面：好評25名，中評4名，差評1名，好評率83.33%；在提高學(xué)習(xí)興趣方面：好評28名，中評2名，差評0名，好評率93.33%。普通麻醉喉鏡組學(xué)員在鞏固理論知識方面方面：好評17名，中評8名，差評5名，好評率56.67%；在加強(qiáng)技能的掌握方面：好評17名，中評10名，差評3名，好評率56.67%；在提高學(xué)習(xí)興趣方面：好評20名，中評7名，差評3名，好評率66.67%。教學(xué)反饋滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，可視喉鏡組相較普通喉鏡組的學(xué)員對所學(xué)技能操作能更快上手，掌握程度更高，自主學(xué)習(xí)興趣更濃。見表5。

表5 可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組滿意度反饋比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，可視喉鏡組和普通麻醉喉鏡組：鞏固理論知識、加強(qiáng)技能的掌握、提高學(xué)習(xí)興趣三個方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

新生兒氣管插管技術(shù)是進(jìn)行新生兒復(fù)蘇搶救時(shí)建立人工氣道的重要措施，是兒科醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握的技能?？剖易鳛樵颇鲜⌒律鷥簢a(chǎn)期專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，每年承擔(dān)數(shù)十名基層兒科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)任務(wù)。如何規(guī)范、準(zhǔn)確的教授基層兒科醫(yī)護(hù)人員牢固掌握新生兒氣管插管技術(shù)，是值得我們探討的問題。但氣管插管術(shù)系有創(chuàng)性操作，不能盲目在患者身上進(jìn)行，需要學(xué)員在初次操作前在模型身上進(jìn)行多次練習(xí)，等熟練掌握要領(lǐng)后再進(jìn)行實(shí)踐，這樣才能確保操作過程的規(guī)范性，避免延誤搶救時(shí)機(jī)并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的氣管插管教學(xué)過程中，雖有?？茖?dǎo)師在學(xué)員旁邊進(jìn)行手把手的指導(dǎo)，但因新生兒口腔面積較小，視野暴露有限，每次演示時(shí)導(dǎo)師都需要在每一步驟重要解剖結(jié)構(gòu)的位置做停頓，以便于學(xué)員進(jìn)行觀察，但每位學(xué)員的觀察的視野范圍很小、時(shí)間有很短，且沒有提問的機(jī)會。這樣的教學(xué)模式會占用很多寶貴的教學(xué)時(shí)間，學(xué)員練習(xí)的時(shí)間被迫被壓縮，不利于學(xué)員的學(xué)習(xí)，甚至使一些學(xué)員覺得操作困難，失去學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生厭學(xué)心理[8]。

隨著可視化技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，其越來越多的應(yīng)用到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域[9]?？梢暫礴R作為一種新型的氣管插管可視化設(shè)備，在進(jìn)行氣管插管操作的同時(shí)，鏡片前端的攝像頭可透過視頻傳輸系統(tǒng)可將圖像實(shí)時(shí)的傳送到手柄端的顯示器上，帶教導(dǎo)師可對照視頻圖像邊進(jìn)行插管操作邊向多名學(xué)員同時(shí)進(jìn)行講解，在重要解剖結(jié)構(gòu)位置做適當(dāng)?shù)耐Ａ?，讓每一位學(xué)員進(jìn)行觀察，向?qū)W員展示喉鏡鏡片末端需要放置到會厭軟骨谷位置最佳，如何挑起會厭并暴露聲門，聲帶為倒“V”字形，氣管導(dǎo)管如何從聲帶中間置入氣管

這一系列氣管插管的全過程，同時(shí)針對學(xué)員在觀察過程中提出的問題進(jìn)行逐一答疑。從而達(dá)到縮短插管時(shí)間、提高氣管插管成功率的效果。同時(shí)能節(jié)約教師的演示時(shí)間，可以留給學(xué)員更多的時(shí)間用于自行練習(xí)，并且導(dǎo)師亦有更多的時(shí)間和精力糾正學(xué)員在操作過程中存在的錯誤。

綜上所述，可視喉鏡在基層兒科醫(yī)護(hù)人員新生兒氣管插管技能培訓(xùn)中能提高教學(xué)質(zhì)量和效率，學(xué)員更易接受，值得在專科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)臨床教學(xué)活動中推廣應(yīng)用。