袁彩虹，張 杰，龍盛榮

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001)

頸椎病(cervical spondylosis, CS)是一種以頸椎退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，能引起相應(yīng)臨床癥狀的綜合征。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們的生活方式與生活習(xí)慣也發(fā)生著改變，越來越多的人長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、開車，缺乏適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)致使頸椎病的發(fā)病率也隨之升高。據(jù)報(bào)道，頸部疼痛的總體發(fā)病率為0.4%～86.8%(平均23.1%)。在高風(fēng)險(xiǎn)人群(辦公室和電腦工作者)中，頸痛的1年發(fā)生率為10.4%～21.3%[1]。在我國，頸椎病的發(fā)病率約為3.8%～17.6%，且每年新增頸椎病患者大約為100萬人左右[2]。目前，西醫(yī)治療主要采用消炎鎮(zhèn)痛類藥物以消除炎癥和減輕疼痛，常用的藥物是非甾體類鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林、布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物等[3],但西藥的使用可能會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定的副作用。而Mou等[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過刺絡(luò)療法治療頸椎病不僅可以有效緩解患者疼痛，還能改善其生活質(zhì)量。隨著頸椎病治療研究的進(jìn)展，目前國內(nèi)外關(guān)于針灸治療頸椎病的研究逐年增多。本研究利用Go-PubMed這一檢索工具，對(duì)PubMed 收錄的與針灸治療頸椎病相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以了解應(yīng)用針灸治療頸椎病的概況。

1 研究方法

1.1 檢索工具和數(shù)據(jù)來源

GoPubMed作為一種文獻(xiàn)分析工具， 以PubMed這一目前最具權(quán)威性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)為來源，在PubMed上輸入檢索詞，獲取相應(yīng)的檢索結(jié)果，以期利用GO(gene ontology，GO 基因本體) 和MESH(醫(yī)學(xué)主題詞表) 對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)單的提煉[5-6]，從中提取GO術(shù)語和MESH 主題詞，自動(dòng)生成臨時(shí)基因本體和醫(yī)學(xué)主題詞表，進(jìn)而全方位分析文獻(xiàn)，并從不同的視角給出可視化的分析結(jié)果。

1.2 檢索方法

選取的檢索式為acupuncture[mesh]AND depression[mesh]，檢索時(shí)間為2017年7月7日。

2 結(jié)果

2.1 研究主題

表1顯示，共檢出針灸治療頸椎病相關(guān)文獻(xiàn)981 篇，其中排在前20 位的高頻詞有病人、針灸、人類學(xué)等，這些高頻詞可以歸為以下幾類主題， 一是干預(yù)措施，包括針灸、針灸治療、針灸穴位、療法、針數(shù)和電針; 二是治療病癥，有頸部疼痛、綜合征; 三是適用人群，包括人類、病人、男性、女性、成年人、中年人; 四是療效評(píng)價(jià)，包括研究報(bào)告、醫(yī)學(xué)化(Medicalization)、評(píng)價(jià)研究、動(dòng)物、對(duì)照組、肌肉。對(duì)以上四類主題進(jìn)行分析可知，這981篇文獻(xiàn)主要是研究療效評(píng)價(jià)問題。通過閱讀搜索針灸治療頸椎病的文獻(xiàn)摘要，研究得出這些文獻(xiàn)以臨床研究類型偏多，其中一部分文獻(xiàn)是研究運(yùn)用針灸專門治療頸椎病，而另一部分文獻(xiàn)是探討針灸治療伴有頸椎酸痛不適等其他病癥，如偏頭痛、椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、腰椎間盤突出、中風(fēng)、失眠、外傷性腦損傷等。

表1 排名前20位的針灸治療頸椎病文獻(xiàn)高頻詞表

2.2 發(fā)文年份

圖1顯示，自1970年至今針灸治療頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量分布情況。1970年及之前的幾年，每年0篇文獻(xiàn)，此后呈緩慢上升趨勢(shì)，2003年有6篇，其后文獻(xiàn)量保持穩(wěn)定增長(zhǎng)，2015年有21篇，2016年有32篇，最近5年共有文獻(xiàn)量115篇。

圖1 PubMed中收錄的針灸治療頸椎病的文獻(xiàn)年代分布

2.3 載文期刊

表2顯示，文章發(fā)表的期刊非常分散，發(fā)文量在3 篇以上的有98種，其他許多期刊則只載有1篇文獻(xiàn)。排在前10位的期刊中，中國期刊有3 種，《中國針灸》(ZhongguoZhen Jiu) 載文量最多計(jì)39篇，占總數(shù)的3.98%;排在第2 位的是《針刺研究》(Zhen Ci Yan Jiu)發(fā)文15篇占比1.53%。前13 位期刊中，載文量比較多的以中國期刊為首，文獻(xiàn)總數(shù)為65 篇占總數(shù)的6.63%，國外期刊(以英美期刊為主) 的文獻(xiàn)總量39 篇占總數(shù)的3.98%。

2.4 文獻(xiàn)作者所屬國家和城市

圖2表3顯示，針灸治療頸椎病的研究分布在全世界各個(gè)地方，主要集中于歐洲、美國和東亞，其中中國、美國、英國、韓國、日本5國發(fā)文總量169篇占總數(shù)的將近17.2%，城市中文獻(xiàn)數(shù)量最多的為北京、首爾、上海和臺(tái)北。

圖2 PubMed中收錄針灸治療頸椎病文獻(xiàn)作者分布地圖

2.5 作者及合作網(wǎng)絡(luò)

從檢索結(jié)果來看，針灸治療頸椎病的文獻(xiàn)沒有核心作者，也沒有形成作者合作網(wǎng)絡(luò)。

3 討論

3.1 針灸治療頸椎病研究文獻(xiàn)質(zhì)量有待加強(qiáng)

從針灸治療頸椎病文獻(xiàn)發(fā)表的雜志來看，載文量最多的前兩位是中國的針刺類期刊，國外期刊主要是補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)類為主，且發(fā)文期刊也比較分散。從城市文獻(xiàn)數(shù)量來看，像北京、首爾、上海和臺(tái)北這些經(jīng)濟(jì)、教育、文化較為發(fā)達(dá)的地方其發(fā)文量較其他地方高，這表明針灸治療頸椎病的研究存在較為嚴(yán)重的地域問題。除外中國發(fā)文量前兩名的頸椎病研究與實(shí)踐期刊，在余下的期刊中，發(fā)文過5篇的只有荷蘭的《疼痛》(Pain,2016年影響因子為5.445)。雖然相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，但總體影響因子分值不高(基本小于5)[7]，這表明文獻(xiàn)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。如在Trinh[8]等所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，所納入的針灸RCT研究文獻(xiàn)，采用滿分5分的Jadad評(píng)分法，其納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)分僅為2.3分。

表2 PubMed中收錄針灸治療頸椎病文獻(xiàn)發(fā)文量3篇以上的期刊名稱

表3 PubMed中收錄的針灸治療頸椎病文獻(xiàn)發(fā)文量排在前10位的國家和城市

正是由于無論在“質(zhì)”還是“量”方面，針灸治療頸椎病的研究都還不夠成熟，所以有必要加大對(duì)針灸治療頸椎病等骨關(guān)節(jié)病的文獻(xiàn)研究、實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量，并促進(jìn)針灸在骨關(guān)節(jié)病治療中的應(yīng)用。

3.2 針灸治療頸椎病研究的困境

本次研究中，“病人”“人類”“女性”“男性”“成人”“中年人”出現(xiàn)的頻率總共為990次。表1顯示，運(yùn)用針灸方法治療頸椎病的臨床研究有了一定的數(shù)量。然而在針灸的臨床研究中，盲法的實(shí)施卻存在一定的困境。盲法作為針灸臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中必不可少的一種方法[9-10]，其試驗(yàn)通常以安慰針即假針灸的形式對(duì)患者施盲[11-12]。而假針灸通?？煞譃閮深?，如非穿透性和穿透性假針灸。其中在非穿透性假針灸的試驗(yàn)中，40%的受試者可以區(qū)分假針灸與實(shí)際治療[13]，打破了盲目的隱瞞，致使假針灸臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生偏移。因此，在實(shí)際針灸臨床研究中，盲法的選擇與實(shí)施也是重要的一環(huán)。表1顯示，本次檢索中，“動(dòng)物”在針灸治療頸椎病文獻(xiàn)高頻詞中排在20位，出現(xiàn)頻率54次，表明針灸治療頸椎病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究偏少，而臨床研究側(cè)重于療效評(píng)價(jià)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)側(cè)重于機(jī)制研究，說明針灸治療頸椎病的機(jī)制研究可能還不夠深入。完善動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步探討針灸治療頸椎病的作用機(jī)制可能具有研究前景。

3.3 針灸治療頸椎病療效評(píng)價(jià)問題仍是難點(diǎn)

從文獻(xiàn)的高頻詞中不難發(fā)現(xiàn)，針灸主要用來治療伴有頸部疼痛的其他多種病癥，如偏頭痛、脊髓損傷、椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、腰椎間盤突出等。頸椎病本身并不復(fù)雜，它可能單獨(dú)發(fā)病，也可能伴隨其他疾病而發(fā)生，并可能隨其他疾病的變化而變化。在臨床治療中，針灸與其他緩解頸椎病疼痛的藥物也可以同時(shí)應(yīng)用。這些復(fù)雜的情況，增加了針灸治療頸椎病的療效評(píng)價(jià)難度。

在中醫(yī)的臨床研究中，以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為代表的群體化研究方法為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)提供了諸多成功的案例[14-16]。但是在實(shí)際研究中，頸椎病的治療多為分型論治，其群體化研究嚴(yán)格、一致的控制方法學(xué)與中醫(yī)辨證論治細(xì)致、多變的實(shí)踐特征較難契合，兩者之間的矛盾日益突出[17]。同時(shí)，中醫(yī)針灸臨床療效評(píng)價(jià)的主觀性指標(biāo)比較多，如生活質(zhì)量、癥狀評(píng)分、功能性變化等，依賴于醫(yī)生和患者的主觀判斷，易受到主觀偏見和回憶偏倚的影響，不能達(dá)到心理測(cè)量學(xué)的要求，沒有客觀量化的依據(jù)，缺乏一定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。因此，不可憑借不可量化的主觀經(jīng)驗(yàn)和缺乏指導(dǎo)的患者意愿進(jìn)行決策和調(diào)整，而應(yīng)將客觀、規(guī)范的方法指導(dǎo)證據(jù)在個(gè)體層面的應(yīng)用轉(zhuǎn)化模式應(yīng)用于具有復(fù)雜思辨因素的中醫(yī)臨床實(shí)踐中[19]。

頸椎病作為一種分型較為復(fù)雜的病種，為更好地解決針灸治療頸椎病的療效評(píng)價(jià)問題，有研究提出，臨床最小意義變化值(minimum clinically impotant difference,MCID)的應(yīng)用范圍與中醫(yī)針灸的主觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有較多的相符[20]，如McGlothin等[21]在基于國外針灸臨床研究陰性結(jié)果的基礎(chǔ)上，深入探討了臨床最小意義變化值在針灸臨床研究中的重要性，并論述了它的確定方法。

從針灸治療頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量來看，2003年以后文獻(xiàn)量保持相對(duì)穩(wěn)定的增長(zhǎng)狀態(tài)，且頸椎病的發(fā)病率越來越高，所以應(yīng)用針灸治療頸椎病將會(huì)變得愈加重要，也可能會(huì)越來越流行。為提出更多優(yōu)質(zhì)、可行的針灸治療頸椎病的方案，應(yīng)加快優(yōu)化現(xiàn)有的治療方案，注重臨床最小意義變化值與針灸治療療效評(píng)價(jià)的相關(guān)性研究，為進(jìn)一步的醫(yī)療決策和醫(yī)療政策提供更加客觀、合理的依據(jù)。