楊海卿，王科峰，劉 宇

(1. 長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院， 山西 長治 046011； 2. 福建中醫(yī)藥大學， 福州 350122)

心絞痛是臨床最多發(fā)、最易見到的一類冠心病，患者常伴有心痛(疼痛呈絞榨性)、汗出、胸悶、肢冷等癥狀，是影響中老年人生活質(zhì)量的高發(fā)疾病之一[1-3]。心絞痛的發(fā)生與生活方式和飲食習慣存在聯(lián)系，長時間高脂飲食、缺乏運動等不良生活習慣都可能引起心絞痛。心絞痛發(fā)病呈進行性，如果干預不當或者患者受到刺激會使病情急劇惡化，嚴重者會導致其猝死[4]。該病與中醫(yī)的胸痹類似，根據(jù)疼痛的不同程度分為心痛、真心痛(心肌梗死)，經(jīng)典醫(yī)藥古籍都有記載，歷代醫(yī)家也有詳細研究，并對該病有了比較全面的認識和理解。在當今西醫(yī)對穩(wěn)定型心絞痛了解程度有限的情況下，中醫(yī)無數(shù)醫(yī)者幾千年的臨床經(jīng)驗和系統(tǒng)理論均可為心絞痛的辨證論治提供可靠的參考依據(jù)[5]。冠心病患者血小板活性、血液流變檢查(Hemorheology)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)等檢查項目多有異常，大致可對應中醫(yī)“血瘀”表現(xiàn)[6]。鑒于血瘀證是冠心病較常見的證型，因此本次實驗以該證型患者作為受試者，旨在分析桃紅四物湯聯(lián)合銀杏達莫治療心血瘀阻型心絞痛患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年9月至2016年9月就診于本院的心絞痛患者中，挑選82位符合納入標準的患者作為受試者，所有受試者經(jīng)過中醫(yī)診斷并確診為心血瘀阻型，其中男43例，女39例；年齡50～78歲，平均年齡(62.55±2.46)歲；病程1～16年，平均病程(7.52±1.34)年。治療前，記錄所有患者的男女比例、年齡、病程等資料，并用統(tǒng)計學方法進行分析，其基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

西醫(yī)診斷標準：不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》制定[7]；穩(wěn)定性心絞痛(SAP)診斷標準參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制定[8]。西醫(yī)診斷符合UAP或SAP診斷標準，中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定:血瘀證癥狀符合胸部刺痛，固定不移，痛引肩背及臂內(nèi)側(cè)，胸悶，心悸不寧，唇舌紫暗，脈澀。

1.3 排除標準

患有其他系統(tǒng)性、難治性疾??；不能獨立接受治療者如老年癡呆、精神分裂；伴有自身免疫性疾病者；對研究藥物過敏者；患有冠脈綜合癥(ACS)者；依從性差且未簽署知情協(xié)議書。

1.4 藥物

選擇由上海新先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的銀杏達莫注射液(Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection，每5 ml/支含銀杏總黃酮4.5～5.5 mg、雙嘧達莫1.8～2.2 mg)，哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的生理鹽水注射液，每天早晚取4支銀杏達莫注射液加入生理鹽水靜脈滴注2次；桃紅四物湯組成：桃仁6 g，紅花4 g，當歸、熟地、川芎、白芍各15 g，并根據(jù)患者的不同中醫(yī)證候輔以其他中藥，治療4周后比較療效。

1.5 分組及治療方法

將所有符合條件的患者按隨機數(shù)字表法分成2組，每組受試者均為41例，隨機抽取一組作為實驗組，其余41例作為對照組。干預措施：對照組單一使用銀杏達莫進行治療，實驗組在給予銀杏達莫注射液治療的基礎(chǔ)上配合桃紅四物湯，針對不同中醫(yī)證候輔以其他中藥，治療4周后比較療效。

1.6 療效評價[10]

顯效：治療后心絞痛出現(xiàn)幾率和速效救心丸或硝酸甘油丸需求量比治療前下降>80%，心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)異常波動；有效：治療后心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油需求量比治療前下降50%～80%，心電監(jiān)護提示有異常，但ST段比治療前升高>0.05 mV；無效：治療后心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油需求量比治療前下降≤50%，心電監(jiān)護與治療前比較無明顯變化。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.7 觀察指標

治療前后分別對所有受試者的全血液黏稠度(whole blood viscosity，WBV)、血漿液黏稠度(plasma viscosity，PV)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板黏附率(the platelet adhesion rate，PAR)指標進行檢查與記錄，治療前后分別對所有受試者進行臨床癥狀評分。評分標準為：胸痛：無疼痛計0分；經(jīng)休息后可緩解計2分；需要服用硝酸甘油緩解計4分；頻繁發(fā)作計6分；胸悶：無胸悶癥狀為0分；偶感胸悶為2分；每天胸悶≤10次為4分；每天胸悶>10為6分；心悸：患者感覺不到心悸；偶感心悸為1分；頻繁感覺心悸且心悸發(fā)作時間>2 min，患者無法正常生活和工作為3分；治療前后分別記錄所有受試者心絞痛出現(xiàn)頻率和時長；治療前后分別記錄所有受試者C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)含量。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，各項數(shù)據(jù)指標實驗前后對比分析選擇t檢驗，治療效果用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，實驗組和對照組經(jīng)過治療后，對照組總有效率80.49%，實驗組總有效率95.12%，實驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較

注：與對照組比較：*P<0.05

2.2 2組血液流變學指標及血清炎性因子比較

表2顯示，治療后2組WBV、PV、FIB、PAR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組癥狀改善優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間及臨床癥狀積分比較

表3顯示，治療后2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間均顯著縮短，胸痛、胸悶、心悸積分均顯著降低，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且與對照組比較，治療組縮短、降低更顯著，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組血液流變學指標及血清炎性因子比較

注：與治療前比較：*P<0.05；與對照組比較：#P<0.05

表3 2組心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間及臨床癥狀積分比較(分，

注：與治療前比較：*P<0.05；與對照組比較：#P<0.05

3 討論

心絞痛是心血管疾病中的常見類型，臨床常見癥狀有心前區(qū)絞痛、汗出、胸悶、肢冷等，心絞痛的發(fā)病率近年來有上升趨勢，其發(fā)生與生活方式和飲食習慣有很大關(guān)系，長時間高脂飲食、缺乏運動等不良生活習慣都是心絞痛的危險因素[11]。心絞痛和冠心病均為西醫(yī)概念，屬于中醫(yī)學胸痹、心痛、真心痛等范疇，經(jīng)典中醫(yī)藥古籍都有記載，歷代醫(yī)家都有詳細研究，并對該病有比較全面的認識和理解。傳統(tǒng)中醫(yī)學普遍認為，治療該證型的胸痹應以活血、化瘀、通脈”為主[12]。

冠心病的發(fā)病與高脂血癥、動脈粥樣硬化有密切關(guān)系，心絞痛常見癥狀為心前區(qū)絞痛、汗出、胸悶、肢冷等[13]。心絞痛主要病因是冠脈發(fā)生病變，血流量大量減少，導致心肌細胞發(fā)生病變甚至壞死，若病情嚴重可能導致心肌大面積梗死甚至死亡[14]。銀杏達莫是一種復方藥品，屬于西藥范疇，廣泛應用于高血脂、冠心病的治療中。桃紅四物湯之方名最早見于《醫(yī)宗金鑒》，但其方藥組成早在元代和明代的諸多古醫(yī)書上均有記載，最初用于婦人經(jīng)血失和諸證[15]。該方最初被稱為加味四物湯，在保留四物湯原方藥物組成和功效的同時，配用桃仁、紅花2味擅長活血化瘀的藥材。其中，桃仁可以活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛，兩者相須為用共為君藥；當歸入血分，能夠補血還能消散瘀血；川芎性溫熱，辛散走竄，不僅有活血的作用，還可以理氣、緩解疼痛，使氣行則血行，共助君藥達活血祛瘀之功效；熟地滋補營血，白芍味酸入營分，調(diào)暢營分，6種中藥相配，在養(yǎng)血活血的同時重點發(fā)揮活血化瘀之功效，強化治療效果。本次以桃紅四物湯聯(lián)合銀杏達莫對心血瘀阻型心絞痛患者進行治療，結(jié)果顯示實驗組總有效率95.12%，比對照組80.49%高；且心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間比對照組短，同時胸痛、胸悶、心悸積分也比對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義，提示桃紅四物湯與銀杏達莫聯(lián)合用藥可提升心血瘀阻型心絞痛患者療效，在癥狀積分、疾病發(fā)作頻次與時間等方面的改善質(zhì)量均優(yōu)于銀杏達莫單一治療?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯功能[16]一是可以降低血脂，防止動脈粥樣硬化；二是擴張血管，緩解血管的狹窄狀態(tài)；三是提高心肌活力；四是提高人體對缺氧環(huán)境的耐受能力。銀杏達莫主要成分有2種，一種是銀杏總黃酮(Ginkgo Biloba Extract)，為銀杏葉的提取成分；另一種是雙嘧達莫也(Agacore)，即哌醇定(Persantin)。其中，銀杏總黃酮能夠發(fā)揮擴血管作用，可以舒張冠脈，提高心肌灌注量，改善心肌缺血狀態(tài)；雙嘧達莫可以降低PAF、ADP等活性成分，從而阻止血小板(PLT)凝聚，促進心肌再灌注[17]。桃紅四物湯聯(lián)合銀杏達莫共同治療血瘀阻型心絞痛患者，通過發(fā)揮協(xié)同作用，不僅能提升血脂控制效果及心肌活力，還能使心肌灌注量進一步提高，從而控制心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，并促使其血液流變學及臨床癥狀積分有效改善。

C反應蛋白和白細胞介素-6可以導致或者加重冠心病，這與C反應蛋白和白細胞介素-6吸黏附功能有損傷心肌的作用關(guān)系密切[18]。TNF-α是由單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生的促炎癥因子，可促進炎性細胞聚集和活化，通過阻塞缺血區(qū)微血管，增加氧自由基釋放，進而加重心肌細胞損害[19]。本研究對心血瘀阻型心絞痛患者采用桃紅四物湯聯(lián)合銀杏達莫治療，結(jié)果表明，實驗組WBV、PV、FIB、PAR、CRP、IL-6、TNF-α改善水平優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示桃紅四物湯與銀杏達莫聯(lián)合用藥在血液流變學及血清炎性因子等方面的改善質(zhì)量均優(yōu)于銀杏達莫單一治療。桃紅四物湯與銀杏達莫通過聯(lián)合使用，可促使血瘀阻型心絞痛患者病情加速改善，通過控制血小板活化因子，促使銀杏達莫的心肌功能改善作用進一步提高，確保其缺血狀態(tài)及其活力得以提升，進而促使患者血液流變學及血清炎性因子有效降低。

綜上所述，桃紅四物湯配合銀杏達莫治療血瘀阻型心絞痛的效果優(yōu)于單純使用銀杏達莫，臨床療效可觀，可供臨床醫(yī)生參考。