趙現(xiàn)立,高文麗,高巧蓮,賀同強

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

我國每年新發(fā)的宮頸癌患者約10萬例，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中宮頸癌的發(fā)病率和死亡率位居于第一[1]。人乳頭瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)與宮頸癌癌前病變和宮頸癌有直接的關(guān)系，高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papilloma virus,HR-HPV)感染是宮頸癌癌前病變和宮頸癌的病因。不同地域和國家的既往報道中，HR-HPV各個亞型的感染率不盡相同，我們統(tǒng)計宮頸病變不同階段的患者HR-HPV亞型的分布情況，希望對HPV疫苗的研究提供相關(guān)數(shù)據(jù)依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 收集2015年1月至2018年6月就診于西北婦女兒童醫(yī)院婦科的宮頸病變患者，所有患者均行陰道鏡活檢或錐切后病理報告確診為宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期患者120例，年齡25～66歲，平均年齡(41.1±7.9)歲；宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)患者120例，年齡22～68歲，平均年齡(40.1±8.9)歲；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(Low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)患者120例，年齡20～65歲，平均年齡(40.3±6.5)歲。病理診斷的組織蠟塊切片采用蘇木精-伊紅染色法(Hematoxylin-eosin staining,HEL)法(Hematoxylin-eosin staining,HE染色),所有病理報告根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類法診斷,由本院經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生做出診斷。當宮頸活檢和宮頸錐切及手術(shù)的診斷前后不一致時，則以病變級別更高者為最終診斷。所有患者均無接種宮頸疫苗史。

2 研究方法 所有患者初診時均進行HPV檢查。①標本取樣：膀胱截石位，充分暴露宮頸，將宮頸HPV檢測專用刷放置宮頸管內(nèi),順時針旋轉(zhuǎn)5周,將取好標本的宮頸刷放入專用的標本管內(nèi)，交實驗室進行檢測。②HPV檢測：采用深圳亞能科技公司HPV分型檢測盒,檢測技術(shù)為PCR及膜雜交技術(shù)，可以檢測出的HPV高危亞型有以下13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。

結(jié) 果

1 不同宮頸病變中HR-HPV感染率比較 見表1。120例宮頸LSIL的HR-HPV感染者為106例，陽性率88.3%。120例宮頸HSIL的HR-HPV感染者為113例，陽性率94.2%。120例宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期的HR-HPV感染者為114例，陽性率95%。宮頸LSIL與宮頸HSIL兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.557，P=0.11)；宮頸LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.315，P=0.062)；宮頸HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.491，P=0.062)。120例宮頸LSIL的HR-HPV單一感染者為82例，占比68.3%。120例宮頸HSIL的HR-HPV單一感染者為85例，占比70.8%。120例宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期的單一HR-HPV感染者為86例，占比71.6%。宮頸LSIL與宮頸HSIL兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.177，P=0.674)；宮頸LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.317，P=0.573)；宮頸HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.887)。120例宮頸LSIL的HR-HPV多重感染者為24例，占比20%。120例宮頸HSIL的HR-HPV多重感染者為28例，占比23.3%。120例宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期的多重HR-HPV感染者為28例，占比23.3%。宮頸LSIL與宮頸HSIL兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.393，P=0.531)；宮頸LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.393，P=0.531)；宮頸HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P=1)。其中LSIL的HR-HPV雙重感染者為21例，占比17.5%。HSIL的HR-HPV雙重感染者為24例，占比20%。宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期的雙重HR-HPV感染者為23例，占比19.2%。LSIL與HSIL兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.246，P=0.620)；LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739)；HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.26，P=0.871)。

表1 不同宮頸病變HR-HPV單一與多重感染的關(guān)系 [例(%)]

2 不同宮頸病變HR-HPV亞型分布 見表2。共檢測出13種HR-HPV亞型，在所有患者中，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、52、33、18。其中，在LSIL組，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是58、16、52、33、31；在HSIL組，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、33、52、18；在宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期組，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、18、33、52。在HR-HPV各個亞型中，16亞型的陽性率最高，在所有患者中陽性率為13.3%，在LSIL、HSIL和宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期組中陽性率分別是17.5%、44.2%、51.3%。各組相比，LSIL與HSIL兩組比較，感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.007，P=0.00)；LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.287，P=0.00)；HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.239，P=0.00)。在HR-HPV各個亞型中，58亞型的陽性率其次，在所有患者中陽性率為24.2%，在LSIL、HSIL和宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期組中分別是33.3%、22.5%、16.7%。各組相比，LSIL與HSIL兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.499，P=0.061)；LSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.889，P=0.003)；HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期兩組比較，感染率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.296，P=0.255)。在所有HR-HPV亞型中，所有分型最少見的亞型是35亞型。

表2 不同宮頸病變HR-HPV亞型分布(例)

討 論

HPV是一種雙鏈DNA球形外殼無包膜病毒,直徑52～55 nm,屬于乳頭瘤病毒科的乳頭瘤病毒屬，其基因組為雙鏈環(huán)狀DNA，大小約7.8～8.0 kb,目前發(fā)現(xiàn)有200多種亞型。HPV主要經(jīng)性活動傳播,不同類型的HPV感染人體不同部位的皮膚黏膜導(dǎo)致不同的疾病，如宮頸癌、尖銳濕疣、陰莖癌等。德國的Harald zur Hausen因為首先發(fā)現(xiàn)了HPV病毒與宮頸癌因果關(guān)系并在2008年由此獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎,這一發(fā)現(xiàn)提示宮頸癌是一種發(fā)病原因清晰、可以早期發(fā)現(xiàn)的癌癥，隨著宮頸癌疫苗的發(fā)明也可以做到提前預(yù)防。

1967 年Richart提出以子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN), 并提出了用CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ分級。既往很多研究是基于對宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)分型進行命名。2013 年美國病理學(xué)會和美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會對宮頸在內(nèi)的下生殖道HPV感染相關(guān)鱗狀上皮病變的命名進行修訂，推薦采用鱗狀上皮內(nèi)病變(Squamous intraepithelial lesion,SIL)一詞，并分為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 和宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)[2]。2014版WHO 分類采用了這一命名方案，使細胞學(xué)與組織學(xué)術(shù)語相吻合,理論上可以更好地指導(dǎo)臨床治療[3]。邱笑飛等[4]研究對263例CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ和宮頸癌Ⅰ期患者進行研究,CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ和宮頸癌Ⅰ期HR-HPV感染率分別為95.3%、94.1%、91.5%和87.5%,各級別之間HR-HPV感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張忠明等[5]人的研究顯示CINⅠ，Ⅱ，Ⅲ、宮頸癌組的HR-HPV感染率分別為73%、88.5%、95%、94%。我們在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，LSIL、HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期的患者標本中，均有很高的HR-HPV感染率。HSIL與宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期患者HR-HPV感染率明顯高于LSIL患者。這也證實宮頸癌前病變、宮頸癌變與HR-HPV感染有緊密聯(lián)系。

HR-HPV感染的亞型分布上來說，不同國家和地區(qū)略有不同，最常見的HR-HPV亞型是16、18、31、33、35、45、52、58，總計超過90%的HR-HPV陽性患者[6]。崔亞杰等[7]人發(fā)現(xiàn)CIN I級最常見的HR-HPV亞型是：16、58；CIN Ⅱ級最常見的HR-HPV亞型是16、31；CIN Ⅲ級最常見的HR-HPV亞型是16、52。我們前期的研究[8]提示,CIN患者中最常見的HR-HPV亞型是16、58、33、52、18。張靖等[9]利用Meta分析了國內(nèi)2004—2013年公開發(fā)表的中英文文獻的HPV流行數(shù)據(jù)，我國HR-HPV前六位感染最多的亞型依次為16、52、58、18、33、31。趙宏喜等[10]指出西安地區(qū)女性人乳頭瘤病毒感染最常見的HPV亞型是58型。我們的研究發(fā)現(xiàn),在所有患者中,HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、52、33、18。其中,在LSIL組，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是58、16、52、33、31；在HSIL組,HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、33、52、18；在宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期組，HR-HPV各個分型感染率前五位由高到低分別是16、58、18、33、52。這與目前的發(fā)現(xiàn)基本一致，分期差異可能與我們的樣本量偏小有關(guān)。

最近已經(jīng)在國內(nèi)批準和開展的9價HPV疫苗可以預(yù)防的HR-HPV亞型包含16、18、31、33、45、52、58，我們的研究也證實9價HPV疫苗能夠囊括常見的HR-HPV亞型，為宮頸癌預(yù)防提供更精確的數(shù)據(jù)。