喬 瑛，陳 承，武炳慧，陸慧琴

西安市第一醫(yī)院眼科(西安 710002)

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)以前又稱多灶復(fù)發(fā)性漿液血清樣視網(wǎng)膜色素上皮脫離、后部葡萄膜出血綜合征。其特征性的臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶，異常分支狀的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及其末端的息肉狀改變[1]。息肉狀病灶可反復(fù)出血和滲出從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮脫離，引起不同程度的視力下降和視物變形。由于PCV的表現(xiàn)與濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)很相似，臨床上很多醫(yī)生經(jīng)常將這兩種病混淆。但PCV有其特征性的OCT表現(xiàn)和眼底造影特征，且其流行病學(xué)特點、自然病程、預(yù)后及治療均與濕性AMD有較大不同[2-3]。吲哚氰綠造影(ICGA)，因其可以檢出脈絡(luò)膜異常分枝血管網(wǎng)和其末端的息肉狀改變，故其目前是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，其特征為早期出現(xiàn)脈絡(luò)膜異常分枝血管網(wǎng)(BVN)的滋養(yǎng)動脈顯影，繼而分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)迅速充盈，BVN于造影后期消退或染色。息肉(Polyps)在早期表現(xiàn)為囊袋樣強(qiáng)熒光，后期呈“沖刷現(xiàn)象”，染色、滲漏或消退[5]。其中“沖刷現(xiàn)象”是診斷PCV的重要指標(biāo)[6]。BVN在OCT中的表現(xiàn)為色素上皮(RPE)及RPE下的兩層強(qiáng)反射，即“雙層征”。雙層征的出現(xiàn)表明BVN滲漏，滲漏的液體蓄積在RPE與Bruch膜之間形成OCT典型的雙層征。Polyps在OCT中表現(xiàn)為色素上皮的指狀突起，其下有中等反射信號。本文選取了我院2015-2017年確診的42例(42只眼)PCV患者，并將這42例患者的眼底造影表現(xiàn)、OCT特征及玻璃體腔注射抗VEGF(雷珠單抗)藥物后的變化，報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2015-2017年收治的PCV患者42例(42只眼)做為研究對象，F(xiàn)FA、ICGA及OCT確診。42例患者中，男性26例，占61.9%；女性16例，占38.1%。所有患者均為單眼發(fā)病，年齡在54～84歲，平均年齡68歲。視力檢查：患眼視力0.1及以下者18例，0.12～0.15者14例，0.3及以上者10例。均不能矯正。均有不同程度的視力下降、視物變形及視物遮擋感。眼底檢查可見黃斑區(qū)有不同程度的水腫、出血及滲出。眼壓正常。

2 設(shè) 備 眼底造影機(jī)，Spec-KT-05788，德國海德堡；光相干斷層掃描儀，TR-KT-2152，德國海德堡。

3 試 劑 熒光素鈉注射液，廣州白云山；吲哚氰綠注射液，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)。

4 治療方法 所有患者均接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物(雷珠單抗)。術(shù)前均行裂隙燈、血常規(guī)、心電圖、血壓及血糖檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1～3 d使用0.5%左氧氟沙星眼水滴術(shù)眼，4次/d，清除結(jié)膜囊細(xì)菌、增強(qiáng)結(jié)膜囊抗感染能力。術(shù)前奧布卡因點眼3次行表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊后用5%聚維酮碘行結(jié)膜囊消毒1 min后用無菌鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，囑患者朝注射部位對側(cè)方向注視，標(biāo)尺標(biāo)記注射點，有晶體眼據(jù)角膜緣3.5～4 mm，無晶體或IOL眼距角膜緣3.0～3.5 mm，注射部位一般選擇顳上或顳下象限。注射針先傾斜后垂直緩慢刺入鞏膜，刺入深度不少于6 mm，注入雷珠單抗0.5 mg，注射完畢后緩慢抽出注射針，使用無菌棉簽按壓注射部位，防止藥物反流。結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，無菌紗布遮蓋術(shù)眼。術(shù)后次日取下無菌紗布，并觀察前房炎癥反應(yīng)及眼壓。術(shù)后3 d繼續(xù)抗生素眼水點眼,4次/d以預(yù)防感染。玻璃體腔注射治療1次/月，持續(xù)3次。

5 隨 訪 術(shù)后每月復(fù)查患者視力、眼壓、OCT，術(shù)后3個月復(fù)查眼底FFA及ICGA，觀察患者最佳矯正視力的變化，OCT測量CRT的變化,脂狀突起的消退情況以及雙層征的變化情況。

結(jié) 果

1 42例PCV患者的臨床特征 42例PCV患者中，其眼底表現(xiàn)中單純視網(wǎng)膜下出血的有8例，占研究總數(shù)的19%；后極部脂質(zhì)沉著的有2例，占研究總數(shù)的4.8%；視網(wǎng)膜下出血合并脂質(zhì)沉著的有18例，占研究總數(shù)的42.9%；視網(wǎng)膜下橘紅色病灶合并脂質(zhì)沉著的有4例，占研究總數(shù)的9.5%；視網(wǎng)膜下出血合并視網(wǎng)膜下橘紅色病灶及脂質(zhì)沉著的有10例，占研究總數(shù)的23.8%。

2 造影表現(xiàn) FFA檢查顯示，42只眼均表現(xiàn)為早期出現(xiàn)數(shù)量不等、強(qiáng)度不均的高熒光斑點，造影中熒光滲漏，造影晚期可見密度不均的強(qiáng)熒光灶。造影中見漿液性PED 2只眼，出血性PED 12只眼，漿液性合并出血性PED 24只眼(圖1)。ICGA檢查顯示，42只眼在早中期均可見不等的強(qiáng)熒光點，晚期成片狀，其中仍可見數(shù)個息肉狀強(qiáng)熒光，與直接檢眼鏡下所見結(jié)節(jié)狀病灶及部位吻合(圖2)。

3 OCT表現(xiàn) 42只PCV眼中，合并眼底出血的共40只眼，占觀察總數(shù)的95.2%；合并脂狀突起的共16只眼，占觀察總數(shù)的38.1%；合并雙層征的共22只眼，占觀察總數(shù)的52.4%。

4 抗VEGF治療后視力變化情況 抗VEGF治療1個月，患者最佳矯正視力：10只眼保持不變或提高1行以下，12只眼提高1行，20只眼提高2行及以上；治療3個月，4只眼保持不變或提高1行以下，14只眼提高1行，24只眼提高2行及以上。

眼底照片可見黃斑下方視網(wǎng)膜可見數(shù)個橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶(黑色箭頭處為1個)

圖1FFA檢查結(jié)果

右側(cè)ICGA示，黃斑下方可見多個點狀強(qiáng)熒光并伴有局限性的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張呈強(qiáng)熒光滲漏與圖1中橘紅色結(jié)節(jié)位置吻合；黃斑區(qū)ICGA顯示滋養(yǎng)動脈供應(yīng)的多個分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)，上方視網(wǎng)膜下出血性遮蔽熒光

圖2ICGA檢查結(jié)果

5 抗VEGF治療后CRT變化 OCT測量CRT變化：4只眼在注射1個月后CRT厚度增加16、18、15、17 μm,余患者均減小，其中16只眼減小50 μm以內(nèi)，22只眼減小大于50 μm，3個月后所有患者CRT均較治療前減小(圖3、4)。

黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮及色素上皮淺脫離，黃斑視網(wǎng)膜前膜，視網(wǎng)膜下滲出，黃斑鼻側(cè)可見一指狀突起(紅色箭頭)，其下中反射信號，黃斑視網(wǎng)膜前膜可見，CRT為452 μm

圖3OCT結(jié)果

指狀突起消退，CRT為374 μm,較治療前減小，滲出吸收，黃斑前膜未見明顯變化

圖4抗VEGF治療后OCT檢查結(jié)果

6 抗VEGF治療后息肉的消退情況 息肉在OCT中的表現(xiàn)為高而尖的像手指狀的突起(圖3紅色箭頭所示)，在我們觀察的42只眼中,有16只眼存在指狀突起，抗VEGF藥物治療后，10只眼指狀突起消退(圖5)。

7 雙層征消退情況 雙層征在OCT中的表現(xiàn)為內(nèi)層扁平或波浪狀隆起的RPE構(gòu)成的高反射帶，外層為薄而直的Bruch膜高反射帶，中間為均質(zhì)性或異質(zhì)性的中等或低反射的OCT影像。在我們觀察的42只眼中，有22只眼存在雙層征，治療后6只眼雙層征部分消退(圖6)。

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮下可見中高反射信號形成“雙層征”，神經(jīng)上皮淺脫離，網(wǎng)膜層間滲出

圖5OCT檢查雙層征情況

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮下的中高反射信號明顯減少降低，視網(wǎng)膜層間滲出吸收，CRT降低

圖6OCT檢查雙層征消退情況

討 論

國內(nèi)有學(xué)者在對63例PCV患者的研究中報道，其中男性患者44例44只眼，占69.8%，女性患者19例19只眼，占30.1%，年齡47～82(平均65.1)歲[7]。在我們研究的42例患者中，男性26例，占61.9%；女性16例，占38.1%。所有患者均為單眼發(fā)病，年齡在54～84歲，平均年齡68歲。這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似。PCV的主要特征是視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶。國內(nèi)有學(xué)者在對PCV患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在研究的206只眼中，眼底檢查中發(fā)現(xiàn)橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶的有146只眼，占70.9%[8]。我們觀察的42例患者中，有14例患者可看到橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起病灶，占33.3%。此數(shù)據(jù)低于國內(nèi)學(xué)者的報道?？紤]造成此差異的原因一個是樣本量大小的因素，還有一個重要的原因是視網(wǎng)膜下出血及滲出可能部分掩蓋了橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起病灶的觀察。這提示我們臨床上一旦發(fā)現(xiàn)出血及橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起病灶，應(yīng)及時行OCT及ICGA檢查，以明確PCV的診斷。

漿液性或血性PED是PCV的另一特點。由于年齡、基因等因素的影響使脈絡(luò)膜血管壁發(fā)生異常，出現(xiàn)血管膨大、滲透性增加、血管壁硬化從而血管發(fā)生息肉狀、結(jié)節(jié)狀改變及異常血管網(wǎng)形成。這些變異血管的形成使血管的脆性增加，造成血管容易發(fā)生滲出及出血，這些出血和滲漏造成臨近的色素上皮隆起。在我們研究的42只眼中，通過FFA、ICGA及OCT檢查，漿液性PED 2只眼、出血性PED 12只眼、漿液性合并出血性PED 24只眼，占所研究患者的90.5%。提示患者如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)性漿液性和(或)血性PED應(yīng)警惕PCV的存在。

OCT做為無創(chuàng)性及可重復(fù)性強(qiáng)的檢查，對患者全身情況沒有特殊要求，可較好的顯示PCV的形態(tài)與層次。對應(yīng)于眼底橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起病灶及ICGA中息肉狀擴(kuò)張灶，OCT則表現(xiàn)為脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)的隆起，表面不規(guī)則，邊緣陡峭的指狀突起；脈絡(luò)膜的異常血管網(wǎng)在OCT中的表現(xiàn)為RPE及RPE下的兩層強(qiáng)反射，即“雙層征”。本病例中合并指狀突起的共16只眼，占觀察總數(shù)的38.1%；合并雙層征的共22只眼，占觀察總數(shù)的52.4%。

通過本組病例的研究，抗VEGF藥物治療PCV對漿液性及(或)血性的PED的吸收，息肉的消退及患者視力的提高均有一定的效果。國內(nèi)有學(xué)者研究顯示[9]，給32例患者(32只眼)每月注射一次雷珠單抗，共3次，6個月后觀察平均視力較治療前提高logMAR(0.28±0.36)。有研究顯示[10]，玻璃體腔注射抗VEGF藥物能改善PCV患眼滲出情況。抗VEGF藥物治療PCV其治療的基礎(chǔ)在于：①PCV的病理生理學(xué)研究顯示，PCV患者的脈絡(luò)膜血管具有高通透性[11-12]；②脈絡(luò)膜血管高通透性會增加內(nèi)層脈絡(luò)膜靜脈壓，從而增加滲出和出血等并發(fā)癥；③抗VEGF治療會穩(wěn)定脈絡(luò)膜血管，同時有抗炎作用；④可減少視網(wǎng)膜下積液及減輕黃斑水腫；

總之，PCV有其特征性的眼底表現(xiàn)及ICGA和OCT特征，通過對這些特征的把握可以更好的對PCV做出診斷，從而制定出合理的治療方案。玻璃體腔注射抗VEGF藥物對PCV的治療有明確的效果，可做為治療PCV的方法之一，其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步的研究。