王云慧 楊明

【摘 要】目的：探討血清MP-IgM檢測與重癥手足口病的關(guān)聯(lián)性。方法：本研究以我院收治的75例重癥手足口病合并MP感染患兒為研究對象，病程在1-2周內(nèi)，采用ELISA法測定患兒血清中MP -IgM表達(dá)， 比較支原體快速培養(yǎng)法和血清中MP -IgM兩種方式的診斷價值以及年齡、免疫狀態(tài)、用藥、入院時間對其診斷結(jié)果的影響。采用單因素及多因素Logistic回歸分析重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率的影響因素。結(jié)果：病程1-2周內(nèi)MP-IgM法測定陽性率顯著高于快速培養(yǎng)法（P<0.05）;MP-IgM法在年齡>3歲患兒中陽性檢出率顯著高于年齡≤3歲患兒（P<0.05），在免疫正?；純褐嘘栃詸z出率顯著高于免疫異?；純海≒<0.05），用藥與未用藥中血清 MP-IgM 法陽性檢出率顯著高于快速培養(yǎng)法（P<0.05），在患兒入院1個月后陽性檢出率顯著高于患兒入院時（P<0.05）。 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、免疫狀態(tài)、病程表達(dá)水平與重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率顯著相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：重癥手足口病患兒在發(fā)生感染后1-2周內(nèi)易由輕癥轉(zhuǎn)化為重癥，血清MP-IgM檢測在重癥手足口病合并MP體感染患兒的早期診斷中具有較高的診斷價值，其診斷結(jié)果受患兒年齡、免疫狀態(tài)、病程等因素影響，可根據(jù)診斷結(jié)果在疾病早期在抗病毒的基礎(chǔ)上盡早加用阿奇霉素進(jìn)行治療，及時控制病情，防止輕型轉(zhuǎn)化為重癥，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】肺炎支原體IgM抗體;重癥手足口病;合并感染

Abstract：Objective To investigate the value of serum Mycoplasma pneumoniae IgM antibody detection in the early diagnosis and treatment of children with severe hand-foot-mouth disease complicated with Mycoplasma pneumoniae infection.

Methods：In this study， 75 children with severe hand-foot-mouth disease complicated with Mycoplasma pneumoniae infection in our hospital were studied. The expression of MP-IgM in serum was detected by ELISA， and the expression of MP in serum was detected by rapid culture of MP. The diagnostic value of the two methods was compared， and the influence of age， immune status， course of disease， medication and admission time on the diagnostic results was discussed. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was used to determine the positive rate of serum MP-IgM in children with severe hand-foot-mouth disease complicated with mycoplasma pneumoniae infection. Results： The positive rate of MP-IgM method was significantly higher than that of rapid culture method （P<0.05）; the positive rate of MP-IgM method was significantly higher in children over 3 years old than that of children under 3 years old （P<0.05）， and was significantly higher in children with normal immunity than those with abnormal immunity （P<0.05）. There was no significant difference in the positive rate of the rapid culture method among the children with different immune status， different course of disease and different medication （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that age， immune status， course of disease expression were significantly correlated with the positive rate of MP-IgM in serum of children with severe hand-foot-mouth disease complicated with Mycoplasma pneumoniae infection （P<0.05）.

Key words： severe hand foot mouth disease; mycoplasma pneumoniae IgM antibody; CO infection.

【中圖分類號】R446.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10-00-01

引言 手足口?。╤and-foot-mouth disease， HFMD）是近年來威脅學(xué)齡前兒童健康的丙類傳染病，5歲以下兒童（尤以3歲以下）發(fā)病率最高，腸道病毒EV-71型和柯薩奇病毒A-16、A6型最常見，潛伏期多為2～10天，平均3～5天[1，3]。其中腸道病毒EV-71型，早期為輕型，極短時間內(nèi)迅速發(fā)展為腦膜腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等，大多會引起死亡，其致死原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎，其高發(fā)病率及死亡率引起社會極大關(guān)注。 HFMD病情加重與其合并其他病原體感染密切相關(guān)，雖然合并MP感染的報道較少，但我們在臨床上發(fā)現(xiàn)HFMD合并MP感染的患兒卻較為常見，高于同期呼吸道（upper respiratory tract infection，URTI）感染患兒，特別是重癥手足口病更為常見，且病情比較重， 因此在臨床上應(yīng)重視HFMD合并MP感染，可及早在使用利巴韋林抗病毒的基礎(chǔ)上加用阿奇霉素積極抗感染治療，縮短病程、減輕癥狀，預(yù)防輕癥轉(zhuǎn)化為重癥，降低重癥死亡率。

近年來大量研究證實(shí)，重癥手足口病患兒可能合并MP感染，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行抗生素治療，對此類患兒呼吸道感染病原菌的鑒定至關(guān)重要，然而僅僅依靠最初的臨床表現(xiàn)無法對MP感染的發(fā)生進(jìn)行早期診斷，為此應(yīng)探尋新的、高效的實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測方案。最近的研究表明，重癥手足口病患兒在發(fā)生感染后1-2周內(nèi)容易由輕癥轉(zhuǎn)化為重癥，故而可使用分子方法或免疫檢測集中于IgM抗體的病原體檢測方法的選擇。本研究以75例重癥手足口病合并MP感染患兒為研究對象，旨在探討ELISA法測定MP-IgM在其早期診療中的價值。

1資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月—2017年8月，本研究選取我院感染科病房收治的75例重癥手足口病合并MP感染患兒為研究對象。受試患兒平均年齡0至5歲，>3歲者49例，≤3歲者26例，病程1周內(nèi)27例、1-2周內(nèi)者48例。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的手足口病患兒，病程1周以內(nèi)、1-2周內(nèi)者。②患兒符合MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。④患兒無基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病輕微，患兒臨床依從性好者;⑤患兒臨床資料完整者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除合并其他肺部疾病患兒;②排除社區(qū)獲得性肺炎患兒;③排除合并惡性腫瘤患兒。

1.1.3 HFMD重癥 年齡小于3歲，體溫持續(xù)高熱不退，大于39℃以上，精神差，嗜睡，頻繁嘔吐，呈噴射狀，易驚，肢體抽搐，雙手抖動，呼吸、心率快，全身出冷汗，四肢末梢循環(huán)涼，血壓高，外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，大于1.5萬以上，高血糖[1，5]。

1.2 研究方法

1.2.1 酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法測定血清中MP-IgM 取受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下， 取4mL肘靜脈血，沿試管壁置于EDTA抗凝管中，放入在3000r/min的轉(zhuǎn)速的冷凍離心機(jī)（德國，Sigma）離心10min，以分離血清，置于抗凝采血管中后在-80℃條件下保存待測。采用檢測肺炎支原體IgM（SeroMPTM IgM）的ELISA試劑盒測定血清肺炎支原體IgM抗體表達(dá)情況，全部操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，ELISA試劑盒由以色列Savyon Diagnostics公司生產(chǎn)。

1.2.2 MP快速培養(yǎng)法測定 采用MP 快速培養(yǎng)基（鄭州威可瑞生物科技有限公司）測定MP ，從冰箱取出所需培養(yǎng)基，融化后復(fù)溫、標(biāo)記，（標(biāo)本采取同P8-9頁1.2.2肺炎支原體快速培養(yǎng)），將采集的標(biāo)本拭子在瓶壁內(nèi)擠壓旋轉(zhuǎn)數(shù)次，使樣本盡可能多的滲入;旋緊蓋子，置35℃-37℃培養(yǎng)，在3h觀察結(jié)果。培養(yǎng)基由紅色變?yōu)槌壬?，進(jìn)而變?yōu)橥该鼽S色，判為MP陽性;培養(yǎng)基不變色可繼續(xù)培養(yǎng)至4-6h，若培養(yǎng)基仍未變黃，判為MP陰性。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）比較血清MP-IgM法、快速培養(yǎng)法兩種測定方法的陽性率 。（2）比較MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在年齡>3歲、年齡≤3歲患兒中的陽性檢出率。（3）比較MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在免疫正常、免疫異?；純褐械年栃詸z出率。注： CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)為（200～499）×109/L者視為免疫異常，以全部淋巴細(xì)胞的百分比報告數(shù)據(jù)，并且修正門內(nèi)淋巴細(xì)胞純度。（4） 比較MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在用藥與不用藥檢出率。（5） 比較MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在患兒入院時、入院1個月后的陽性檢出率。（6）采用單因素及多因素Logisti回歸分析患兒血清 MP-IgM 檢測陽性率的影響因素。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 血清MP-IgM法、快速培養(yǎng)法兩種測定方法的陽性率：

75例重癥手足口病合并MP感染，血清MP-IgM54例，快速培養(yǎng)法34例。血清MP-IgM法測定陽性率明顯高于快速培養(yǎng)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩種檢測方式對不同年齡段患兒的檢出情況比較

在年齡>3歲、年齡≤3歲的75例患兒中，MP-IgM法測定陽性率均明顯高于快速培養(yǎng)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在年齡>3歲患兒中陽性檢出率明顯高于年齡≤3歲患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組檢測方式對不同免疫狀態(tài)患兒的檢出情況比較

在免疫正常、免疫異常的75例患兒中，病程1-2周者M(jìn)P-IgM法測定陽性率均明顯高于快速培養(yǎng)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;MP-IgM法在免疫正?；純褐嘘栃詸z出率明顯高于免疫異常患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;快速培養(yǎng)法在不同免疫狀態(tài)患兒中陽性檢出率無顯著差異（P>0.05）。

2.4 兩組檢測方式對不同用藥情況患兒的檢出情況比較

在用藥、未用藥的75例患兒中，MP-IgM法測定陽性率均明顯高于快速培養(yǎng)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在不同用藥情況患兒中陽性檢出率無顯著差異（P>0.05）。

2.5 兩組檢測方式動態(tài)檢測患兒的檢出情況比較

75例患兒入院時、入院1個月，MP-IgM法測定陽性率均明顯高于快速培養(yǎng)法，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;MP-IgM法、快速培養(yǎng)法在患兒入院1個月后陽性檢出率明顯高于患兒入院時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 影響血清 MP-IgM 測定陽性率的單因素回歸分析

將患者血清 MP-IgM 測定陽性率當(dāng)作因變量，將PSI評分、APACHII評分、治療方案、ICU時間、機(jī)械通氣、檢測方式、年齡（>3歲）、免疫狀態(tài)、病程作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示 年齡、免疫狀態(tài)、病程與重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率顯著相關(guān)（P<0.05）。

Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、免疫狀態(tài)、病程與重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率顯著相關(guān)，且其相關(guān)密切程度依次為免疫狀態(tài)、病程和年齡。

3結(jié) 論

75例重癥手足口病合并MP感染患兒為研究對象，采用ELISA法測定患兒血清中MP -IgM表達(dá)， 快速培養(yǎng)法測定痰液分泌物中MP表達(dá)，比較兩種方式的診斷價值以及年齡、免疫狀態(tài)、 用藥、入院時間對其診斷結(jié)果的影響。采用Logistic多因素回歸分析重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，MP-IgM法測定陽性率均顯著高于快速培養(yǎng)法（P<0.05）;MP-IgM法在年齡>3歲患兒中陽性檢出率顯著高于年齡≤3歲患兒（P<0.05），在免疫正常患兒中陽性檢出率顯著高于免疫異?；純海≒<0.05），在用藥、在患兒入院1個月后陽性檢出率顯著高于患兒入院時（P<0.05）?？焖倥囵B(yǎng)法在不同年齡、免疫狀態(tài)、不同用藥等情況患兒中陽性檢出率無顯著差異（P>0.05）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、免疫狀態(tài)、病程表達(dá)水平與重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM 測定陽性率顯著相關(guān)（P<0.05）。綜上所述，血清MP-IgM檢測在重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒的早期診斷中具有較高的診斷價值，其診斷結(jié)果受患兒年齡、免疫狀態(tài)以及病程的影響，可根據(jù)就診時間在疾病早期采取相應(yīng)檢測方式，為MPP或者重癥手足口病合并MP后及早采用阿奇霉素積極治療，避免輕癥轉(zhuǎn)化為重癥，降低死亡率。

4討 論

手足口病為一種自限性的發(fā)熱性疾病，伴有不適、口腔潰瘍、咽喉或口腔疼痛，以及手和腳上的水泡性皮疹。這種疾病起因于發(fā)燒、不適、食欲不振和喉嚨痛[8，9]。此期易誤診為上呼吸道感染，發(fā)燒通常為低度發(fā)熱，在48小時內(nèi)消退。發(fā)燒后1-2天內(nèi)口腔開始出現(xiàn)疼痛性病變，通常位于舌、腭和頰粘膜。紅斑性口腔斑疹演變成囊泡，破裂并引起疼痛性潰瘍?；颊咭?yàn)槊黠@的不適拒絕吃喝，可能會出現(xiàn)脫水。皮疹最常見于手掌和腳底，臀部和生殖器部位。皮膚病變通常為囊泡，伴有周圍紅斑，但也可表現(xiàn)為小紅斑性黃斑、丘疹、聚集性囊泡，甚至大皰[10-12]。MP是一類很小的病原菌，它是一種引起病原體肺炎支原體肺炎的病原體。MP僅寄生于人的呼吸道上皮并可能感染所有年齡的人，其中兒童最易受影響。MP是小兒社區(qū)獲得性肺炎最重要的病原體之一，約占兒科CAP病例的10%-40%。MP感染在我國人群中非常常見，大約18%的MP感染兒童需要住院治療，但其臨床特征和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)尚不清楚和特異性[13]。本研究與相關(guān)研究結(jié)論一致[14，15]，部分重癥手足口病患兒可能發(fā)生MP感染，而在發(fā)生MP感染后其對經(jīng)常用于治療小兒肺炎的β-內(nèi)酰胺類抗生素不敏感，MP感染后若未及時得到有效的治療，可能影響患兒生長發(fā)育、甚至危及患兒生命。

MP感染的實(shí)驗(yàn)室診斷在臨床上一直以血清學(xué)、培養(yǎng)以及聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）為基礎(chǔ)，然而它們各有特定的局限性[16，17]。由于MP缺乏細(xì)胞壁，因此不受青霉素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的影響。實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測逐漸變得非常重要，以便為MP感染提供合適的抗生素治療。目前，一些實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測被用于檢測MP感染，包括培養(yǎng)和分離、血清學(xué)和基于分子的檢測。培養(yǎng)和分離是準(zhǔn)確的，但相對不敏感和耗時，需要長達(dá)3周。目前，血清學(xué)和PCR是檢測MP的兩種主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法。血清學(xué)檢查是診斷MP感染的最常用方法，但受交叉反應(yīng)甚至非特異性反應(yīng)的限制。培養(yǎng)試驗(yàn)是檢測MiP感染的重要標(biāo)準(zhǔn)，但由于特殊培養(yǎng)基、實(shí)驗(yàn)室條件和技術(shù)人員的要求，很少被用作診斷工具。在有配對血清的情況下，當(dāng)配對血清中MP-特異性免疫球蛋白（Ig）G滴度增加至少四倍時，MP感染可被確診，然而，這種方法不能用于早期診斷。PCR，特別是實(shí)時聚合酶鏈反應(yīng)（Real-time PCR，RT-PCR）由于具有省時、高靈敏度、高特異性等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床MP的檢測。盡管PCR檢測MP快速、有效，但由于MP存在于0.1%-13.5%的健康個體中，因此不能區(qū)分MP攜帶者和MP感染。此外，MP DNA在初次感染后7周至7個月內(nèi)可能存在于上呼吸道，導(dǎo)致PCR檢測結(jié)果假陽性。盡管近年來診斷分析取得了進(jìn)展，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、靈敏和特異的MP檢測方法，極大地阻礙了實(shí)驗(yàn)室診斷，因此探尋一種特異性的診斷工具極其重要[18-20]。

目前，MP-IgM水平升高是MP感染臨床診斷的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。ELISA由于成本低、敏感性和特異性高，是目前最常用的MP檢測方法。本研究采用ELISA法測定血清中MP-IgM以及MP 快速培養(yǎng)法測定血清中MP兩種方式對重癥手足口病患兒合并MP感染情況進(jìn)行了測定，發(fā)現(xiàn)MP-IgM法在年齡>3歲、免疫正常、病程>7-14d患兒以及患兒入院1個月后的陽性檢出率較高，而在年齡≤3歲、免疫異常、病程≤7d患兒以及患兒剛?cè)朐簳r的陽性檢出率較低，且Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、免疫狀態(tài)、病程表達(dá)水平與重癥手足口病合并肺炎支原體感染患兒血清 MP-IgM陽性率檢出率的獨(dú)立影像因素（P<0.05），提示在選擇檢測方式時還應(yīng)結(jié)合患兒的個人實(shí)際情況。

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