黃芬 章潔苓 范彬

[摘要]目的 探討薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料在預防老年患者PICC置管早期并發(fā)癥的效果。方法 選取2016年5月～2017年12月我院收治的306例PICC門診置管的腫瘤老年患者作為研究對象，按照置管順序隨機分為對照組（n=150）和觀察組（n=156）。置管后，對照組采用濕熱敷預防早期并發(fā)癥，觀察組采用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預防早期并發(fā)癥。兩組連續(xù)觀察7 d。比較兩組置管后早期相關并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組置管后機械性靜脈炎、穿刺點紅腫感染、穿刺點滲血、靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論PICC置管后采用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料能有效降低老年患者早期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者痛苦，減輕護士工作量，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞]薄型泡沫敷料;藻酸鈣;老年腫瘤患者;經(jīng)外周中心靜脈置管;早期并發(fā)癥

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0199-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of thin combined with calcium alginate dressing in preventing the early complications related to PICC tube insertion in elderly tumor patients. Methods During the period between May 2016 and December 2017， three hundred and six elderly tumor patients were enrolled in the study. Patients were randomly divided into control group （n=150） and observation group （n=156） by the order of catheterization. Patients in the control group were treated with wet hot compress to prevent early complications after catheterization， while the patients in the observation group were treated with thin combined with calcium alginate dressing after catheterization. The incidence of the PICC catheter related complications were evaluated for asubsequent week. Results Dressing ooze blood soaked states on the puncture points， PICC catheter-induced phlebitis and venous thrombosis rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The adoption of thin combined with calcium alginate dressing after PICC catheterization can effectively reduce the incidence of early complications related to PICC catheterization in elderly tumor patients， and relieve patients′ suffering as well as nurses′ workload. It′s worthy of clinical promotion.

[Key words] Thin foam dressing; Calcium alginate; Elderly tumor patients; PICC; Early complications

外周靜脈植入的中心靜脈導管（PICC）可以減少患者反復穿刺，為患者提供長期、便利、安全的靜脈給藥途徑。但置入導管的過程中血管破壞和導管刺激等因素，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～25%，常發(fā)生于置管后第2～3天[1]。老年患者由于生理特性，血管條件較差，脆性增加，末梢循環(huán)差，皮膚血管彈性不好，容易導致血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。置管后早期發(fā)生并發(fā)癥給患者帶來身體及心理上的痛苦，使患者產(chǎn)生焦慮情緒并引起不必要的護患糾紛[3]。因此如何預防并發(fā)癥非常重要。本研究用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預防老年患者PICC置管早期并發(fā)癥取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年12月在我院PICC門診置管的306例老年腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60周歲;②患者意識清楚，溝通能力正常;③首次化療前置管;④符合中心靜脈置管適應證;⑤一次穿刺成功者;⑥置管成功后通過X線胸片確認導管尖端于位心房的交界點者。排除標準：①凝血功能障礙者;②置管處皮膚紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、潰瘍、破損者;③困難置管，即一次穿刺不成功者。按置管順序隨機分為對照組（150例）和觀察組（156例）。觀察組中，男89例，女67例;年齡60～78歲，平均（65.82±0.84）歲;消化道腫瘤59例，乳腺癌30例，頭頸腫瘤32例，肺癌28例，腦腫瘤3例，血液腫瘤4例。對照組中，男95例，女55例;年齡61～80歲，平均（65.66±1.21）歲;消化消化道腫瘤57例，乳腺癌28例，頭頸腫瘤28例，肺癌27例，腦腫瘤4例，血液腫瘤6例。兩組的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組均簽署書面置管知情同意書。

1.2方法

1.2.1兩組置管人員? 均為我院靜療小組成員，為經(jīng)過嚴格培訓并考核合格的PICC?？谱o士，嚴禁無資質(zhì)人員、實習生操作，置管技術得到保障。所選擇的靜脈均為貴要靜脈，穿刺前皮膚完整，5 d內(nèi)未進行靜脈穿刺。均行B超引導下改良塞丁格置管方法，置入的PICC導管為同廠家三向瓣膜4F導管。置管后給予患者小握力球指導其活動掌指關節(jié)以促進血液循環(huán)。兩組置管后均使用相同的維護手法，48 h給予首次換藥，并做好健康教育，保持局部皮膚干燥。

1.2.2對照組? 置管后操作者將無菌小方紗置于穿刺點上方，再外貼透明敷料。置管12 h后給予濕熱敷預防并發(fā)癥，用溫熱水（45～50℃）浸透紗布稍擰干，平整鋪在穿刺點血管走行上方（避開貼膜）處，2次/d，20 min/次，連續(xù)使用3 d[4]。

1.2.3觀察組? 置管后操作者在貼膜前使用藻酸鈣敷料（施樂輝公司，型號：66000519）置于穿刺點上方，再外貼透明敷料;沿穿刺點往腋下血管走向2～12 cm處皮膚外貼薄型泡沫敷料（施樂輝公司，型號：66047578），外貼時不能緊繃敷料，以舒適的方式粘貼后，再輕按壓敷料30 s，使其完全與皮膚貼合，敷料中沒有氣泡產(chǎn)生。預計貼的位置到達腋窩時要剃去腋毛。連續(xù)貼10 d，如脫落及時更換。更換敷料指征：置管后首次換藥時，在貼膜前再次給予藻酸鈣敷料放置在穿刺點。薄型泡沫敷料可使用7 d，更換指征是7 d內(nèi)有松動、卷邊、潮濕等情況隨時更換。

1.3觀察指標及評價標準

每天觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄在《PICC置管并發(fā)癥記錄單》上，連續(xù)觀察7 d。評價標準：①靜脈炎的判定使用美國靜脈輸液護理學會標準[5]，Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，有發(fā)紅和（或）水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到結(jié)節(jié)，Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度>2.5 cm，有膿液流出。②穿刺點感染的判定為導管穿刺點出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或膿性分泌物。③穿刺點滲血的判定為透過透明敷貼觀察穿刺點紗布或藻酸鈣敷料滲血發(fā)生情況。④靜脈血栓根據(jù)臨床癥狀及血管彩超判斷。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組機械性靜脈炎發(fā)生率的比較

2.2兩組相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

老年腫瘤患者治療時常需要置入PICC導管。但該人群血管條件不好，皮膚松馳、變薄，并且膠原蛋白和彈性纖維蛋白都減少，造成皮膚對黏膠劑更敏感，而易于發(fā)生皮膚損傷并且導致并發(fā)癥的發(fā)生[6]。出現(xiàn)并發(fā)癥不僅增加患者治療費用而且增加護士的工作量。置管后早期常見的并發(fā)癥是靜脈炎、穿刺點紅腫感染、穿刺點出血以及血栓。研究表明，PICC置管后及時有效地采用預防措施，可降低靜脈炎和相關感染的發(fā)生率[7]。因此預防并發(fā)癥比治療并發(fā)癥更重要。對照組為傳統(tǒng)操作，即置管后使用濕熱敷預防并發(fā)癥。但該方法要限制肢體體位，對患者的依從性要求較高，對于老年患者來說較難做到。

有研究薄型泡沫敷料柔軟舒適，有抗菌防水、促進早期愈合、促進血管修復作用，有低敏性，能保護傷口，從而預防靜脈炎及血栓的發(fā)生，而且該材料貼合良好，可連續(xù)使用7 d[8-11]。而藻酸鈣敷料可以減少置管早期滲血、紅腫等并癥[12-13]。因藻酸鈣敷料由柔軟的海藻與酸鈣纖維制作而成。當穿刺點的血液、分泌物較多時，藻酸鈣敷料可促使傷口表面鈣離子大量集結(jié)，鈣鈉離子置換反應后，會轉(zhuǎn)化成為凝膠狀物質(zhì)（濕潤凝膠），以加速創(chuàng)面止血。但薄型泡沫敷料和藻酸鈣敷料單一使用，對于預防置管后早期并發(fā)癥的效果有限。我院靜療小組前瞻性使用薄型泡沫敷料聯(lián)合藻酸鈣敷料預防置管后早期各種并發(fā)癥，操作簡單方便，對患者依從性要求不高，不需要限制肢體體位，患者的舒適度高，兩種材料的聯(lián)合使用比單一使用可達到更好的效果。

有研究顯示，PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率為18.0%～26.7%，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，常在置管后5 d內(nèi)發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組的并發(fā)癥中機械性靜脈炎的發(fā)生率最高，但觀察組Ⅰ級和Ⅱ級機械性靜脈炎的發(fā)生率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中兩組均采用了干預措施，都未發(fā)生Ⅲ級和Ⅳ級機械性靜脈炎。

置管操作時，在送入導管前擴皮0.5 cm，該步驟會對穿刺點皮膚造成一定的損傷。而許多患者置管后穿刺點出現(xiàn)滲血，滲血導致增加換藥次數(shù)及并發(fā)感染的概率，當出血量多時，傷口不易愈合。本研究結(jié)果顯示，對照組中有8例穿刺點紅腫感染，12例穿刺點滲血;而觀察組只有1例穿刺點紅腫感染，2例穿刺點滲血。觀察組能有效預防穿刺點紅腫、滲液、滲血，穿刺點愈合良好。

有研究顯示60歲以上的腫瘤患者處于高凝狀態(tài)，血栓并發(fā)癥的風險較高[15]。還有報道顯示，置管后進行超聲篩查，導管相關血栓的發(fā)生率可高達71.9%，但有癥狀者不到5%[16]。在PICC相關并發(fā)癥中，該并發(fā)癥是最嚴重的并發(fā)癥之一，因此預防血栓并發(fā)癥是?？谱o士重點關注的項目。本研究觀察有癥狀的血栓，置管后7 d經(jīng)血管彩超判斷，觀察組沒有發(fā)生，對照組有6例發(fā)生。本研究的研究時間節(jié)點較短，具有局限性，下一步還需觀察無癥狀血栓的發(fā)生率，并進一步擴大樣本量。

薄型泡沫敷料和藻酸鈣敷料兩種材料聯(lián)合使用效果顯著，可預防老年患者PICC置管早期的各種并發(fā)癥，減少了患者的痛苦，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-10-10? 本文編輯;崔建中）