戴洪法 米沛明 廖翠樂

[摘要]外源性類脂性肺炎是一種少見的危急重癥肺炎，及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷對臨床上及時治療有著重大意義。本文通過參與5例急性外源性類脂性肺炎患兒的診治過程，探討和分析其臨床資料、影像學特點及治療和轉(zhuǎn)歸，得出盡早行胸片或CT檢查對于兒童急性外源性類脂性肺炎的及時發(fā)現(xiàn)和診斷有著重要作用，早期胸片無異常者可提示預后較好，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀，提高治愈率。

[關鍵詞]兒童;外源性;類脂性肺炎

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0193-03

[Abstract] Exogenous lipid pneumonia is a rare and severe pneumonia. It is of great significance for timely clinical treatment to detect and diagnose it in time. Through participating in the diagnosis and treatment of 5 children with acute exogenous lipid pneumonia， the clinical data， imaging characteristics， treatment and prognosis were discussed and analyzed. It was concluded that early chest X-ray or CT examination plays an important role in the timely detection and diagnosis of children′s acute exogenous lipid pneumonia. Bronchoalveolar lavage combined with local ICS and short-term intravenous glucocorticoid therapy can significantly improve the clinical symptoms and improve the cure rate.

[Key words] Children; Exogenous; Lipid pneumonia

外源性類脂性肺炎是一種少見的由于吸入植物、動物或礦物油類引起的肺實質(zhì)和間質(zhì)性炎癥性疾病[1]，根據(jù)吸入的時間分為急性和慢性。慢性外源性類脂性肺炎通常是由于長期反復吸入石油造成的，而急性外源性類脂性肺炎是在短時間內(nèi)吸入大量油脂類物質(zhì)導致的[2]。外源性類脂性肺炎臨床病情變化較快，嚴重者甚至可發(fā)生化學性肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征和間質(zhì)炎癥以及纖維化，從而對肺造成損傷[3]。查閱國內(nèi)外文獻，對于類脂性肺炎，成人有較多的報道，但兒童報道較少[4-5]。目前對于急性外源性類脂性肺炎患兒的診斷和治療方案存在一定的爭議，現(xiàn)將我院5例急性外源性類脂性肺炎患兒的診治過程報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2017年5月～2018年5月我科收治入院確診為急性外源性類脂性肺炎的患兒5例，患兒均急性起病，有誤服油脂物質(zhì)史，同時具備符合吸入性肺炎的肺部影像學改變，可符合油脂吸入性肺炎的臨床診斷[6]。患兒發(fā)病時間在6～9月，其中3例為男童，2例為女童;發(fā)病年齡14～36個月，平均（21.21±8.58）個月;2例吸入縫紉機油，3例吸入機油;誤吸時間到入院時間為1.5～12 h。

1.2臨床表現(xiàn)

5例患兒在誤服油脂前均無咳嗽、發(fā)熱、嘔吐等癥狀。誤服油脂后5例患兒均有嗆咳，1例有發(fā)熱，體溫最高39.0℃，1例有氣促，呼吸達70次/min，入院后5例患兒均有咳嗽，2例患兒有發(fā)熱，體格檢查僅1例肺部聞及少許粗濕啰音。

1.3實驗室檢查

血常規(guī)均提示白細胞增高（15～45）×109/L;1例入院時C反應蛋白正常，2 d后復查升高，4例入院時C反應蛋白升高，最高達105 mg/L，降鈣素原（PCT）亦有不同程度升高，從0.2 ng/ml升高至3.0 ng/ml左右。全部患兒生化指標均正常。1例患兒支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，1例為金黃色葡萄球菌，其余為陰性。

1.4影像學特征

5例患兒于入院時行胸片檢查，2例無異常，半天到1 d內(nèi)行胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)明顯異常。3例入院時行胸片檢查已提示吸入性肺炎，其中1例患兒的影像學表現(xiàn)如圖1～4所示。5例患兒中單側(cè)肺受累為主2例，左下肺及右下肺各1例;兩側(cè)肺受累3例，主要位于中下肺野，實變?yōu)橹鳌?/p>

1.5治療經(jīng)過

所有患兒在臨床診斷成立后均給予糖皮質(zhì)激素治療，入院胸片檢查無異常的2例患兒給予甲潑尼龍針（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號：W59815）2 mg/（kg·d），靜脈滴注3 d，入院第2天行支氣管肺泡灌洗，并經(jīng)支氣管鏡注入布地奈德。2例患兒均接受抗生素治療。入院時行胸片檢查已提示吸入性肺炎的3例患兒給予甲潑尼龍針2 mg/（kg·次），12 h 1次，靜脈滴注3 d，入院6 h內(nèi)行支氣管肺泡灌洗，灌洗液中可見到油狀脂類物質(zhì)，支氣管鏡下見支氣管黏膜蒼白、腫脹，經(jīng)支氣管鏡注入布地奈德[澳大利亞阿斯利康有限公司（AstraZeneca Pty Ltd），生產(chǎn)批號：323125]，3例患兒均在1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，予呼吸機輔助呼吸7～14 d，予肺泡灌洗2～7次，均予抗生素治療，同時輸注人免疫丙種球蛋白（華蘭生物工程重慶有限公司，生產(chǎn)批號：201612047）1 g/kg。

1.6轉(zhuǎn)歸與隨訪

5例患兒住院時間為5～28 d，平均（11.53±9.12）d，最終5例患兒全部治愈出院，出院時無發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，7 d～3個月后復查胸片均未見異常，行肺通氣功能檢查為正常肺通氣功能，1例患兒半年后仍有聲嘶。

2討論

外源性類脂性肺炎是由油脂類物質(zhì)（植物油、動物油、礦物油等）誤吸入肺內(nèi)所致，引起肺部急慢性炎癥反應、局部肺纖維化或肉芽腫甚至壞死，嚴重時影響氣體交換，導致呼吸衰竭。由于是吸入外源性油脂所致，所以早期以化學性肺炎為主要特點，而中后期合并細菌感染又以細菌性肺炎為主要特點。外源性類脂性肺炎發(fā)病年齡不限，在兒童可見到因吸入魚肝油導致發(fā)病。本研究發(fā)生誤服的油類物質(zhì)均由礦泉水瓶盛裝，無色透明且無標記，錯誤地把油類等當作礦泉水服用而發(fā)病。由于化學物質(zhì)的強烈刺激引起患兒劇烈嗆咳，當油類物質(zhì)進入呼吸道，由于其黏滯度較高，抑制咳嗽反射，導致吸入的油類物質(zhì)容易到達下呼吸道，引起吸入性肺炎[7-8]。吸入肺內(nèi)的油脂類物質(zhì)得不到及時的引流而堵塞氣道，導致通氣障礙，輕者黏膜充血、水腫，重者出血、壞死，而且極易發(fā)生細菌感染，因此形成化膿性炎癥[9]，本研究5例患兒肺泡灌洗液培養(yǎng)有2例患兒檢測到細菌感染。繼發(fā)性細菌感染在急性外源性類脂性肺炎中很常見，大多數(shù)需要使用抗生素治療。

外源性類脂性肺炎的診斷金標準為病理活檢提示有肺泡腔的改變，大量泡沫狀組織細胞充滿肺泡腔，肺泡間隔內(nèi)淋巴細胞增生突入肺泡內(nèi)，并且病變區(qū)肺泡上皮呈矩形腺樣肺泡結(jié)構(gòu)。雖然病理活檢是診斷金標準，但由于病理活檢需要一定的時間取材制片檢測才能得到結(jié)果，臨床上往往首先根據(jù)病史和影像學表現(xiàn)確診，因此，影像學表現(xiàn)對此病的診斷發(fā)揮著快速且重要的提示。與其他吸入性肺炎好發(fā)部位一樣，油脂吸入性肺炎主要表現(xiàn)為兩側(cè)或中下肺野亞段、整個肺小葉的毛玻璃樣變或?qū)嵶?，其他還包括邊緣結(jié)節(jié)、氣胸、縱隔積氣、胸腔積液等，最常見的CT表現(xiàn)是雙側(cè)肺浸潤，雙肺廣泛的肺泡實變[10-12]，這與本研究較相符。據(jù)報道，肺部影像學改變最早可發(fā)生在肺部脂類物質(zhì)吸入的30 min內(nèi)，24 h內(nèi)還會進展[1]。值得注意的是，當患者有影像學指征時候，需與肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺囊泡性纖維癥等疾病相鑒別，可與病史相結(jié)合診斷，必要時行病理檢查。本研究中3位患兒均有一定的影像學表現(xiàn)，2例患兒入院時行胸片檢查無異常，半天到1 d內(nèi)行胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)明顯異常。胸部CT比胸部X線片具有更高的敏感度，在接受了CT檢查的患兒中均發(fā)現(xiàn)了肺部的異常改變;而在接受胸部X線檢查的患兒中，肺部病變輕微的患兒在發(fā)病第1天可無異常，早期胸片無異常者住院5～7 d即痊愈，但早期胸片已異常者病情進展快，住院時間長。

由于油脂性物質(zhì)的比重輕于水，支氣管肺泡灌洗不會使病灶擴散，故越早進行支氣管肺泡灌洗效果越好。外源性類脂性肺炎的有效治療手段尚無標準，因此本病應以預防為主，禁用液狀石蠟導瀉和滴鼻，易患人群（如老人、小孩）應格外注意。一旦發(fā)生類脂性肺炎，相應的治療原則為一般對癥處理，止咳，并發(fā)感染時加用抗生素治療，必要時手術(shù)治療，如纖支鏡灌洗等等。通過灌洗可減輕肺部并發(fā)細菌感染的機會，又可減少肺間質(zhì)的損害。早期進行支氣管肺泡灌洗的患兒，康復越快，效果越好[5]。支氣管肺泡灌洗次數(shù)視類脂性物質(zhì)吸入量的多少和起病到住院時的時間以及患者的癥狀、體征而不同。支氣管肺泡灌洗既可清除氣道類脂性物質(zhì)，還可用肺泡灌洗液做細菌培養(yǎng)、細胞病理學檢查，指導臨床治療。糖皮質(zhì)激素可以防止肺泡和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，減少炎癥反應和肺纖維化。早期應用激素沖擊治療可阻止肺泡及毛細血管內(nèi)皮細胞進一步損害，減少炎癥介質(zhì)對器官的損傷，防止肺出血[13]。因此支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀。

類脂性肺炎預后取決于吸入油脂的類型、數(shù)量、治療方式是否正確以及治療是否及時， 有報道該病死亡率高達13%～50%[14-15]，但在本研究中無患兒死亡及發(fā)生慢性呼吸道疾病。通過治療，大多數(shù)急性外源性類脂性肺炎患者的臨床癥狀和影像學顯著改善，類似于吸入性肺炎的一般病程。

綜上所述，油脂吸入性肺炎多發(fā)生于意外誤服礦物油的情況，預防意外攝取油脂至關重要。兒童意外誤服礦物油后應盡早行胸片或CT檢查，早期胸片無異常者預后較好。多次支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部ICS及短期靜脈用糖皮質(zhì)激素治療可明顯改善臨床癥狀及胸部影像學，提高治愈率。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：閆? 佩）