羅冬改 尹麗君 胡芳銘

[摘要]目的 探討經(jīng)腹壁彩超聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩超在胎盤(pán)位置診斷中的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2017年10月～2018年10月到我院進(jìn)行產(chǎn)前胎盤(pán)位置測(cè)定、產(chǎn)后已經(jīng)確診為前置胎盤(pán)的55例孕婦，采用單純的經(jīng)腹壁彩超檢查的27例產(chǎn)婦作為單純組，采用經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰彩超聯(lián)合檢查的28例產(chǎn)婦作為聯(lián)合組。根據(jù)臨床病理診斷結(jié)果，比較兩組的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 單純組共27例，診斷出20例前置胎盤(pán)，漏診6例，誤診1例，診斷準(zhǔn)確率為74.1%，聯(lián)合組共28例，診斷出27例前置胎盤(pán)，漏診1例，誤診0例，診斷準(zhǔn)確率為96.4%，聯(lián)合組診斷準(zhǔn)確率高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 聯(lián)合運(yùn)用經(jīng)腹壁彩超和經(jīng)會(huì)陰彩超檢查診斷胎盤(pán)位置，可提高前置胎盤(pán)診斷的準(zhǔn)確率，而且價(jià)廉、安全、簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胎盤(pán)位置;經(jīng)腹彩超;經(jīng)會(huì)陰彩超;聯(lián)合運(yùn)用;診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0123-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of investigating the combined application of transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography in the diagnosis of placental location. Methods A total of 55 pregnant women who came to our hospital for prenatal placental location determination and diagnosed with placental previa from October 2017 to October 2018 were selected and retrospectively analyzed. A total of 27 cases of parturient women who underwent simple transabdominal color Doppler ultrasonography were used as the simple group， and 28 cases of parturient women who underwent combined transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography. The diagnostic accuracy of the two groups was compared according to the clinicopathological diagnosis results. Results Among the 27 cases in the single group， 20 cases were diagnosed as placental previa， 6 cases missed diagnosis and 1 case misdiagnosed， the accuracy rate of the single group was 74.1%. While among 28 cases in the combined group， 27 cases were diagnosed as placental previa， 1 case was missed diagnosis， 0 case was misdiagnosed， the accuracy rate of the combined group was 96.4%. The diagnostic accuracy rate of combined group was higher than that of single group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Combining the use of transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography can improve diagnostic accuracy in the diagnosis of placenta position which is low-cost， safe， simple and highly repeatable which has clinical value and worth popularizing.

[Key words] Placental position; Transabdominal color Doppler ultrasonography; Transperineal color doppler ultrasonography; Combined application; Diagnostic value

胎盤(pán)——是承載胎兒生命的輪船，孕期對(duì)這艘輪船進(jìn)行保駕護(hù)航至關(guān)重要，是產(chǎn)前檢查的重要工作之一。胎盤(pán)前置雖然不像胎盤(pán)早剝那么致命，但由于剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為現(xiàn)代產(chǎn)科解決高危妊娠的一個(gè)重要途徑，“二孩”政策開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠隨之增加，根據(jù)大量數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)與前置胎盤(pán)的關(guān)系極為密切[1]，而前置胎盤(pán)是產(chǎn)婦妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，若處理不當(dāng)則嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，是導(dǎo)致母嬰死亡的主要病因之一[2]。因此做好妊娠期孕婦胎盤(pán)位置的測(cè)定，就能更早診斷胎盤(pán)前置，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行有效處理，這對(duì)于保障母兒的生命安全至關(guān)重要。現(xiàn)階段超聲檢查安全、價(jià)廉、可重復(fù)性高，孕婦易于接受，為前置胎盤(pán)首選診斷方式，超聲檢查有兩種形式，主要包括經(jīng)腹壁超聲與經(jīng)會(huì)陰超聲，兩種診斷方法均具有較高診斷價(jià)值[3]。本研究回顧性分析到我院進(jìn)行產(chǎn)前胎盤(pán)位置測(cè)定、產(chǎn)后已經(jīng)確診為前置胎盤(pán)的55例孕婦，探討經(jīng)腹壁彩超聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩超在胎盤(pán)位置診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年10月～2018年10月到我院進(jìn)行產(chǎn)前胎盤(pán)位置測(cè)定、產(chǎn)后已經(jīng)確診為前置胎盤(pán)的55例孕婦，采用單純的經(jīng)腹壁彩超檢查的27例產(chǎn)婦作為單純組，采用經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰彩超聯(lián)合檢查的28例產(chǎn)婦作為聯(lián)合組。55例孕婦的年齡18～46歲，中位年齡27歲;孕齡28～41周，平均（36.5±2.8）周;初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;流產(chǎn)史43例，剖宮產(chǎn)史18例，引產(chǎn)史8例;孕期存在無(wú)痛性陰道出血史46例。單純組和聯(lián)合組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩種檢查方法均在檢查前取得所有患者及陪同家屬的同意，并簽署了產(chǎn)前檢查知情同意書(shū)，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2方法

我院采用的超聲診斷儀為IE 33彩色多普勒超聲診斷儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）和美國(guó)Gevoluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。

單純組孕婦檢查前適當(dāng)充盈膀胱，采用腹部探頭，行經(jīng)腹超聲檢查了解宮腔及胎兒情況，觀察并測(cè)量宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣的關(guān)系，測(cè)量?jī)烧咧g的距離，并使用彩色多普勒觀察胎盤(pán)及其周圍的血流情況，保存圖像并進(jìn)行詳細(xì)記錄。聯(lián)合組孕婦經(jīng)腹壁超聲檢查與單純組的方式一致，經(jīng)腹壁彩超檢查完后，在經(jīng)會(huì)陰彩超檢查前，先向孕婦詳細(xì)解釋經(jīng)會(huì)陰彩超檢查的安全性及必要性，以防孕婦過(guò)于緊張[4]。先囑孕婦排空膀胱，取截石位，充分暴露會(huì)陰部，在腹部探頭上將耦合劑均勻涂抹并套上保護(hù)薄，置于兩側(cè)大陰唇間，縱切并左右移動(dòng)探頭，將宮頸內(nèi)和其他附近的宮壁完整顯示，觀察胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，仔細(xì)觀察胎盤(pán)下緣和宮頸內(nèi)口的距離及位置關(guān)系，測(cè)量?jī)烧叩木嚯x，并使用彩色多普勒觀察胎盤(pán)及其周圍的血流情況。無(wú)論經(jīng)腹壁彩超還是經(jīng)會(huì)陰彩超均應(yīng)注意有無(wú)血管跨過(guò)宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方（即有無(wú)臍血管前置）及對(duì)宮頸內(nèi)口胎盤(pán)種植區(qū)的血管及肌層的完整性、胎盤(pán)后方子宮壁肌層低回聲帶有無(wú)變薄或消失、胎盤(pán)腔隙、胎盤(pán)下或子宮膀胱壁之間血管有無(wú)增多等認(rèn)真觀察記錄，產(chǎn)后對(duì)胎盤(pán)與宮壁的關(guān)系及肌層厚度進(jìn)行著重觀察。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

以孕婦產(chǎn)后實(shí)際觀察到的情況作為前置胎盤(pán)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。具體可分為低置性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、完全性前置胎盤(pán)。①完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)完全將宮頸內(nèi)口覆蓋;②低置性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣與子宮頸內(nèi)口二者間的距離小于20 mm;③邊緣性或部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織覆蓋至宮頸內(nèi)口邊緣，或者有部分組織覆蓋至宮頸內(nèi)口[5-6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單純組27例產(chǎn)婦中，漏診6例，誤診1例，診斷準(zhǔn)確率為74.1%（20/27）。聯(lián)合組28例產(chǎn)婦中，漏診1例，誤診0例，診斷準(zhǔn)確率為96.4%（27/28）。聯(lián)合組的診斷準(zhǔn)確率高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.526，P<0.05）。其中單純組漏診1例前置胎盤(pán)合并臍血管前置，誤診1例低置胎盤(pán)。聯(lián)合組診斷的前置胎盤(pán)中，1例合并臍血管前置，1例合并胎盤(pán)植入。

單純經(jīng)腹壁彩超檢查圖可以觀察到，因胎頭遮擋，顯示屏上患者胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口顯示不清晰，無(wú)法對(duì)胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行判斷（圖1，見(jiàn)封四）;同1個(gè)病例，經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰彩超聯(lián)合檢查圖可以觀察到，患者胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口可在顯示屏上清晰顯示，可見(jiàn)胎盤(pán)下緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，為邊緣性前置胎盤(pán)（圖2，見(jiàn)封四）。

3討論

子宮是孕育寶寶的宮殿，胎盤(pán)是供應(yīng)胎兒養(yǎng)分的重要器官。當(dāng)妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段甚至是胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，且位置明顯較胎兒先露部低，則為胎盤(pán)前置，是造成孕婦妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。目前，臨床上對(duì)于該病的病因并未完全清楚，有研究學(xué)者認(rèn)為：人工流產(chǎn)、既往剖宮產(chǎn)、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次等，均能引發(fā)子宮內(nèi)膜炎或者子宮內(nèi)膜受損，為了能攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)擴(kuò)大面積，延伸至子宮下段，造成胎盤(pán)前置[9]。當(dāng)今在“二孩”政策開(kāi)放下，頭胎是剖宮產(chǎn)者，剖宮產(chǎn)由于有宮腔操作史，與自然分娩不同，所以近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)發(fā)生率隨之增加。前置胎盤(pán)發(fā)生時(shí)，胎盤(pán)臨近“房門(mén)”或堵住“房門(mén)”，就會(huì)引起孕期陰道流血。患者由于反復(fù)多次或大量陰道流血，可出現(xiàn)貧血，甚至休克、胎死宮內(nèi);若胎盤(pán)侵入子宮肌層時(shí)，則同時(shí)存在胎盤(pán)植入，若胎盤(pán)覆蓋在子宮切口瘢痕處時(shí)，就成了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，對(duì)孕婦及胎兒生命安全均造成嚴(yán)重威脅，因此應(yīng)盡早診斷，盡早治療。

臨床確定胎盤(pán)位置的診斷主要通過(guò)超聲檢查。超聲檢查成了婦產(chǎn)科醫(yī)生的另一雙“眼睛”。經(jīng)腹壁超聲檢查在前置胎盤(pán)的應(yīng)用在20世紀(jì)70年代開(kāi)始，而后隨著應(yīng)用的時(shí)間長(zhǎng)久，范圍廣，而成為常規(guī)檢查方法[10]。但是經(jīng)腹壁超聲在確診晚孕期產(chǎn)婦時(shí)，容易因胎先露等因素導(dǎo)致宮頸內(nèi)口、胎盤(pán)下緣無(wú)法清晰顯示[11]，仍有一定的假陽(yáng)性和假陰性，除了與操作者技術(shù)部熟練外，因經(jīng)腹壁檢查要求孕婦充盈膀胱，若膀胱過(guò)度充盈，則導(dǎo)致拉長(zhǎng)子宮下段、宮頸，最終致使胎盤(pán)前置假象，本研究單純組就出現(xiàn)一例誤診為低置胎盤(pán);但若膀胱充盈不足時(shí)，則很難充分顯示子宮下段和宮頸， 難以顯示子宮內(nèi)口與胎盤(pán)的位置關(guān)系，將造成超聲圖像模糊，極易出現(xiàn)漏診的情況，因此檢查的可控性較差[12];而且妊娠晚期除了受腹壁及恥骨的影響外，還包括胎先露、孕婦皮下脂肪厚度、前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕等造成超聲衰減，越到妊娠晚期，胎兒的先露部下降，胎先露對(duì)后壁胎盤(pán)或側(cè)后壁胎盤(pán)造成遮擋更明顯，胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系就無(wú)法充分顯示，從而造成誤診或漏診;除此之外，當(dāng)孕婦存在胎盤(pán)植入時(shí)，若為后壁胎盤(pán)時(shí)，其與子宮壁的間隙將不易顯示，而當(dāng)胎盤(pán)植入肌層較淺以及妊娠后期正常子宮肌層很薄時(shí)，單純經(jīng)腹彩超檢查極易漏診[13];而當(dāng)宮下段及宮頸后移，胎盤(pán)下緣向下?tīng)坷?，出現(xiàn)前置胎盤(pán)的假陽(yáng)性或假陰性[14]，本研究中，對(duì)患者單純進(jìn)行經(jīng)腹壁彩超檢查后記錄結(jié)果，出現(xiàn)了6例漏診，其中1例臍血管前置漏診，1例誤診為低置胎盤(pán)，分析原因：①操作者技術(shù)不夠熟練;②可能因孕婦皮下脂肪較厚;③剖宮產(chǎn)瘢痕衰減影響探查;④子宮下段及宮頸后移，胎盤(pán)下緣向下?tīng)坷霈F(xiàn)前置胎盤(pán)低置的假陽(yáng)性;⑤彩色血流參數(shù)條件調(diào)節(jié)不好，操作者沒(méi)有很好調(diào)節(jié)儀器參數(shù)條件，以致前置血管血流未能顯示而漏診臍血管前置。

經(jīng)會(huì)陰檢查覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤(pán)時(shí)，不需要檢查者充盈膀胱，且不受胎先露的遮擋、不受肥胖、腸氣、下腹部瘢痕等影響等因素影響，其超聲束垂直入射，反射回波被探頭接收最多，因此對(duì)覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)顯示比較清晰，尤其是接近子宮頸內(nèi)口處的顯示效果更佳，能明確胎盤(pán)下緣與自宮頸內(nèi)口的關(guān)系及距離;當(dāng)孕婦陰道出血量較多、情況危急而無(wú)法充盈膀胱時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查更簡(jiǎn)單快捷[13-15]。但經(jīng)會(huì)陰彩超檢查也存在局限性：檢查深度不夠及角度受限的缺點(diǎn)，僅能獲得與子宮頸內(nèi)口的子宮下段靠近的顯像深度和在矢狀切面基礎(chǔ)上左右旋轉(zhuǎn)一定角度，對(duì)側(cè)壁低置胎盤(pán)診斷較為局限，所以聯(lián)合組漏診1例側(cè)壁低置胎盤(pán)，因該孕婦皮下脂肪較厚，超聲穿透較困難，圖像位于聲像圖遠(yuǎn)場(chǎng)，受檢查深度及角度影響，因此采用經(jīng)腹壁與經(jīng)會(huì)陰彩超聯(lián)合檢查極其有必要，兩種診斷方法相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短、相互補(bǔ)充，吸取二者的優(yōu)勢(shì)，最大化地提高前置胎盤(pán)的檢出率[15-17]。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合組的胎盤(pán)前置診斷準(zhǔn)確率（96.4%）高于單純組（74.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而且因?yàn)檫\(yùn)用了彩色多普勒條件，從而減少了臍血管前置和胎盤(pán)植入的漏診，李建華等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前彩超檢查能有效診斷臍血管前置，臍帶管前置者宮頸內(nèi)口附近胎膜內(nèi)存在臍血管分支，壁薄，無(wú)臍帶螺旋，彩色多普勒顯示為臍動(dòng)脈頻譜;而胎盤(pán)植入者彩超見(jiàn)胎盤(pán)陷窩內(nèi)血流豐富，呈漩渦狀，宮旁血管充血，正常胎盤(pán)后弓狀動(dòng)脈血流中斷、消失或呈不規(guī)則血管團(tuán)[19]。本研究的55例產(chǎn)婦中出現(xiàn)1例胎盤(pán)植入，是在經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)腹壁多普勒彩超聯(lián)合診斷下被檢出，這對(duì)于臨床產(chǎn)婦預(yù)后評(píng)估，改善圍產(chǎn)兒生命安全、降低圍生兒死亡率上有重要臨床意義。

綜上所述，經(jīng)腹壁彩超聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩超在胎盤(pán)位置診斷中可取得較高診斷準(zhǔn)確率，而且價(jià)廉、安全、簡(jiǎn)便，可重復(fù)性高，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：孟慶卿）