王為 張成作 高航

[摘要]目的 探討喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻在胸腔鏡單肺通氣中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2014年10月～2017年10月我院收治的94例胸腔鏡單肺通氣患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。對照組實(shí)施氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器全麻，觀察組實(shí)施喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻，記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況，并行肺萎陷評分，比較兩組患者的蘇醒狀況、氣道峰壓及不良事件。結(jié)果 觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的心率低于對照組（P<0.05）;觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間早于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肺萎陷評分高于對照組（P<0.05）;兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（單肺通氣前、單肺通氣中、單肺通氣后）的氣道峰壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的不良事件（聲音嘶啞、咽喉疼痛、嗆咳、吞咽困難）發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻可用于胸腔鏡單肺通氣，具有良好的氣道密閉性，可提高患者的通氣效果，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]喉罩;支氣管封堵器;胸腔鏡;單肺通氣;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R562.24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0091-04

[Abstract] Objective To investigate clinical application effect of general anesthesia with laryngeal mask and bronchial occluder in thoracoscopic single lung ventilation. Methods A total of 94 patients with thoracoscopic single lung ventilation treated in our hospital from October 2014 to October 2017 were selected as the subjects， and divided into two groups by random number table method， with 47 cases in each group. The control group treated general anesthesia with tracheal catheter and bronchial occluder. The observation group treated general anesthesia with laryngeal mask and bronchial occluder. The changes of hemodynamic parameters were recorded in two groups. Pulmonary collapse scores were evaluated， and the recovery， peak airway pressure， adverse events were compared between two groups. Results The heart rate in observation group was lower than that in the control group at T2， T3， T4 （P<0.05）. Mean arterial pressure in observation group was lower than that in the control group at T2， T3， T4 （P<0.05）. The extubation time， spontaneous breathing time， eye opening time in observation group were earlier than those in the control group （P<0.05）. The pulmonary collapse score in observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in peak airway pressure between two groups at different time points （before single lung ventilation， during single lung ventilation， after single lung ventilation） （P>0.05）. The incidences of adverse events （hoarseness， throat pain， cough， dysphagia） in observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion General anesthesia with laryngeal mask and bronchial occluder can be used in thoracoscopic single lung ventilation， which has good airway tightness and can improve ventilation effect of patients. It is worthy of clinical application.

[Key words] Laryngeal mask; Bronchial occluder; Thoracoscopy; Single lung ventilation; Application effect

近年來，隨著醫(yī)療科技水平的不斷提升，醫(yī)療設(shè)備也得到了不斷改善，胸腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)，并取得了顯著療效[1-2]。胸腔鏡單肺通氣是常見術(shù)式，給予患者全麻處理時(shí)，可采用氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器，但該治療方法會引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會對氣道造成不同程度的損傷，而影響到患者的預(yù)后狀況[3-4]。如何改善麻醉方式，以提高臨床療效，成為了臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。喉罩應(yīng)用于手術(shù)患者，也發(fā)揮著重要作用，具有操作簡單、置管成功率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)期用藥少和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高手術(shù)患者的有效性和安全性，但是否適用于胸腔鏡單肺通氣患者的臨床治療鮮有報(bào)道。本研究選取94例胸腔鏡單肺通氣患者作為研究對象，旨在探討喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻在胸腔鏡單肺通氣中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月～2017年10月我院收治的94例胸腔鏡單肺通氣患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各47例。對照組中，男29例，女18例;年齡24～68歲，平均（47.3±8.5）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級22例。觀察組中，男28例，女19例;年齡23～69歲，平均（47.0±7.9）歲;ASA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級23例。兩組患者的性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡單肺通氣的手術(shù)指征，患者對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有手術(shù)禁忌證、藥物過敏、精神性疾病的患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

對照組患者實(shí)施氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器全麻，具體如下。麻醉前30 min，給予患者肌注鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606）0.01 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后，開放上肢外周靜脈，使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的心電圖、血氧、心率、平均動(dòng)脈壓等常規(guī)指標(biāo)。靜脈注射依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256）0.04 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186）0.9 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)3 min后，待腦電雙頻指數(shù)（BIS）降至50以下，將氣管導(dǎo)管固定在距離門齒處20 mm左右。

觀察組患者實(shí)施喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻，具體如下。麻醉前30 min，給予患者肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后，開放上肢外周靜脈，使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的心電圖、血氧、心率、平均動(dòng)脈壓等常規(guī)指標(biāo)。靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.04 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)3 min后，待BIS指數(shù)降至50以下。置入喉罩，而喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：患者胸廓起伏良好，未聽到漏氣聲，氣道峰壓在20 mmHg以內(nèi)，呼氣末二氧化碳（PETCO2）波形圖正常。設(shè)置肺通氣呼吸機(jī)的初始值為吸入氧濃度（FiO2）為0.7，潮氣量（VT）為7～8 ml/kg，I∶E=1∶2，呼吸頻率（RR）為11～16次/min。待患者插入氣管導(dǎo)管或喉罩后，在纖支鏡引導(dǎo)下置入Coopdech支氣管阻塞器，準(zhǔn)確定位后，開始機(jī)械通氣。單肺通氣時(shí)，VT為5～6 ml/kg，調(diào)整呼吸速率，維持PETCO2為35～40 mmHg，增加FiO2為1，設(shè)定呼氣末正壓通氣（PEEP）為5 cmH2O。其中對照組患者氣道壓力低于30 mmHg，而后維持麻醉。術(shù)畢，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后，用C型臂X線機(jī)進(jìn)行胸透觀察，確保無肺不張等不良事件發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插入氣管導(dǎo)管或喉罩即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、拔除氣管導(dǎo)管或喉罩即刻（T4）]的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動(dòng)脈壓）的改變情況，并進(jìn)行肺萎陷評分，比較兩組患者的蘇醒狀況（拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間）、氣道峰壓（單肺通氣前、單肺通氣中、單肺通氣后）及不良事件（聲音嘶啞、咽喉疼痛、嗆咳、吞咽困難）。肺萎陷評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：滿分10分，0分為無肺萎陷，10分為肺完全萎陷。根據(jù)患者的肺萎陷程度，給予準(zhǔn)確評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變情況的比較

兩組患者T0、T1時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓與本組T0時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者T2、T3、T4時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓均低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者蘇醒狀況與肺萎陷評分的比較

觀察組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間早于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肺萎陷評分高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓的比較

2.4兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

3討論

胸腔鏡較開胸手術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)中患者的生命體征平穩(wěn)，有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，已被廣泛應(yīng)用于臨床胸科疾病的診療，而單肺通氣是胸腔鏡手術(shù)的重要步驟，也是必要條件，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的心率低于對照組（P<0.05）;觀察組患者在T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間早于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肺萎陷評分高于對照組（P<0.05）;兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（單肺通氣前、單肺通氣中、單肺通氣后）的氣道峰壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的不良事件（聲音嘶啞、咽喉疼痛、嗆咳、吞咽困難）發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻可用于胸腔鏡單肺通氣，具有良好的氣道密閉性，可提高患者的通氣效果。

支氣管封堵器不同于雙腔氣管插管，可有效實(shí)現(xiàn)肺萎陷，有助于提高通氣效果，療效顯著[8-9]。而喉罩在全麻手術(shù)中，可有效建立患者的安全氣道，以確保手術(shù)順利，不同于氣管插管，喉罩具有諸多優(yōu)勢[10-11]。①使用簡單，可迅速建立人工氣道;②放置成功率高;③通氣可靠;④避免咽喉及氣管粘膜損傷;⑤刺激小，心血管反應(yīng)小。采用雙氣囊設(shè)計(jì)，讓通氣罩與咽喉部解剖更匹配，密封性更好。讓喉罩遠(yuǎn)端位于食管開口，固定好，不易移位，可提高喉罩使用的安全性。

諸多臨床研究表明，臨床手術(shù)中，使用喉罩的操作性更好，其操作簡單，且置管成功率高，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可大幅減少誘導(dǎo)期的患者用藥，有助于降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效性和安全性都將得到大幅提高，易于在臨床麻醉中推廣應(yīng)用[12-13]。賀定輝等[14]采用喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻行單肺通氣與氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器行單肺通氣的技術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻在胸腔鏡單肺通氣中的安全性和優(yōu)勢更為突出。侯濤等[15]的研究結(jié)果顯示，I-gel喉罩聯(lián)合Coopdech支氣管封堵器用于胸科單肺通氣時(shí)，氣道密封性可靠，通氣效果好。均與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻是胸腔鏡單肺通氣的有效處理方法，值得臨床推廣使用。但本次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行研究，同時(shí)患者年齡跨度較大，可進(jìn)一步細(xì)化分析。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：閆? 佩）