食管癌是常見的惡性腫瘤，而中國(guó)是全球食管癌發(fā)病率和病死率較高的國(guó)家，近50%的新發(fā)病例和死亡病例在中國(guó)[1-3]。2015年中國(guó)食管癌新發(fā)病例約47.8萬(wàn)例，發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，死亡病例約37.5萬(wàn)例，病死率居第4位[4]。西藏地區(qū)居民的食管鱗癌病死率在惡性腫瘤中位居前列，在男性中居第4位，在女性中居第3位[5]。手術(shù)治療是目前治療食管癌的首選方法，胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得微創(chuàng)食管切除術(shù)成為可能。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但是此方法仍具有一定的技術(shù)難度，使得該技術(shù)在西藏邊遠(yuǎn)地區(qū)推廣仍有壁壘。術(shù)式的開展不單單涉及術(shù)中的操作，同時(shí)需要準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以及術(shù)中麻醉的配合、術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理的規(guī)范處理才能使手術(shù)成功完成，并避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。“組團(tuán)式”援藏模式可以更好地使各個(gè)科室協(xié)作配合，成功施行手術(shù)。本研究對(duì)在西藏日喀則地區(qū)開展的微創(chuàng)食管癌根治術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年7月至2018年9月在日喀則市人民醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)的12例患者的情況，將其作為研究組，同時(shí)選取本研究組于2018年1月至2018年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的15例患者作為對(duì)照組。研究組中男性8例，女性4例，年齡46～67歲，平均年齡(59.1±5.6)歲；對(duì)照組中男性10例，女性5例，年齡46～72歲，平均年齡(61.2±6.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；(2)胸部增強(qiáng)CT提示腫瘤和周圍組織無(wú)明顯浸潤(rùn)；(3)縱隔內(nèi)無(wú)融合成團(tuán)的淋巴結(jié)；(4)臨床分期為cT1-3N0-1M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部增強(qiáng)CT提示腫瘤和周圍組織器官關(guān)系緊密；(2)縱隔內(nèi)有融合成團(tuán)的淋巴結(jié)；(3)術(shù)前評(píng)估結(jié)核明確胸膜增厚鈣化者。同時(shí)術(shù)前評(píng)價(jià)心肺功能，考慮西藏高原地區(qū)高原性心臟病的發(fā)病率較高，故術(shù)前行心超常規(guī)評(píng)價(jià)，同時(shí)行肺功能測(cè)定，選擇肺功能第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1占預(yù)計(jì)值%)和左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。兩組患者均簽署知情同意書，同意將病史資料和手術(shù)標(biāo)本用于臨床研究和統(tǒng)計(jì)。

1.2 麻醉

由于在高原地區(qū)應(yīng)用單腔管氣管插管加人工氣胸的手術(shù)條件尚未明確，故研究組前期10例采用雙腔管導(dǎo)管麻醉，術(shù)中行左單肺通氣，后期2例采用單腔管氣管插管；對(duì)照組15例均采用單腔管導(dǎo)管插入后人工氣胸。兩組體位均采用左側(cè)俯臥位，向前傾斜約30°。

1.3 手術(shù)方式

采用胸腔鏡側(cè)俯臥位右胸四孔操作法，常規(guī)游離胸段食管，切除食管旁組織和脂肪，清掃食管周圍淋巴結(jié)，清掃左右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)，縱隔食管床放置一根乳膠管，游離的食管和肺之間置28號(hào)胸腔引流管一根。翻身改為平臥位，頭偏右側(cè)暴露左頸部。研究組前期10例行開腹游離胃，后期2例行腹腔鏡游離胃；對(duì)照組均于腹腔鏡下游離胃。左胸鎖乳突肌前緣切口管狀吻合器將管狀胃與頸段食管端側(cè)吻合，完成消化道重建。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及圍手術(shù)期的吻合口發(fā)生率，評(píng)價(jià)在西藏高原地區(qū)行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的安全性和可行性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值%、EF、臨床TNM分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比較，研究組的出血量較多，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。因吻合口瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究選擇其作為觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在研究組中有2例發(fā)生頸部吻合口瘺，其中1例頸部吻合口瘺流入右胸；對(duì)照組中有2例發(fā)生頸部吻合口瘺，均經(jīng)引流好轉(zhuǎn)出院，兩組吻合口瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間的比較

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05

3 討論

外科手術(shù)治療是目前食管癌治療的主要方式之一，傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)往往是采用開胸方式，術(shù)中操作過(guò)程復(fù)雜且術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著國(guó)外設(shè)備及技術(shù)的引進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的成熟，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)已被證明是可行的，尤其在一些大型臨床診療中心，已被應(yīng)用于食管癌手術(shù)中。Luketich等[6]在2000年首次報(bào)道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。微創(chuàng)食管癌手術(shù)在中國(guó)經(jīng)歷了胸部小切口輔助下胸腔鏡食管癌切除—腹腔鏡下行食管癌切除—胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)等幾個(gè)階段。一項(xiàng)Meta分析顯示，胸、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在微創(chuàng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[7]。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)不僅能保持胸廓及腹部的完整性，且術(shù)后疼痛較輕，對(duì)呼吸功能的影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，并具有與開胸手術(shù)相似的治療效果。目前微創(chuàng)食管癌切除術(shù)主流的手術(shù)方式是胸、腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)。2012年Biere等[8]通過(guò)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究表明，微創(chuàng)食管癌手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)?；谝陨蠈?duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有資料的分析，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、短期生活質(zhì)量較好等優(yōu)點(diǎn)。西藏地區(qū)由于技術(shù)及設(shè)備的限制，以及缺乏專科技術(shù)人才，使食管癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展受到了較大限制?！敖M團(tuán)式”援藏模式不僅僅是添置設(shè)備，也并不只是引進(jìn)大型臨床診療中心的成熟技術(shù)，更難能可貴的是集中了術(shù)前評(píng)估、術(shù)中麻醉、術(shù)后監(jiān)護(hù)以及處理各科合并癥的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，使手術(shù)的安全性和可行性得到較大保障。但西藏高原地區(qū)乏氧，民眾醫(yī)療保健意識(shí)普遍淡薄，路途遙遠(yuǎn)，疾病被發(fā)現(xiàn)時(shí)分期偏晚，飲食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)欠合理，目前尚不清楚這些因素是否會(huì)對(duì)術(shù)中的操作難度及術(shù)后吻合口的愈合產(chǎn)生不利的影響。本研究結(jié)果提示，雖然研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因可能與開腹、關(guān)腹操作相關(guān)，也可能與手術(shù)組成員相互之間的配合不夠默契有關(guān)。研究組的手術(shù)出血量明顯大于對(duì)照組，分析其原因可能與開腹行胃游離術(shù)相關(guān)，開腹所造成的失血量以及開放游離胃所丟失的血量往往大于腹腔鏡下操作。

食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生一直受到食管外科醫(yī)生的關(guān)注。本研究中兩組患者均無(wú)圍術(shù)期死亡病例，研究組發(fā)生2例吻合口瘺，發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組吻合口瘺的發(fā)生率為13.3%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Osugi等[9]認(rèn)為，微創(chuàng)食管癌手術(shù)后患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較大的相關(guān)性，即存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。他們認(rèn)為食管外科醫(yī)生至少需完成30例微創(chuàng)食管癌手術(shù)才能使自己的技術(shù)提高到一個(gè)比較穩(wěn)定的水平，隨著完成例數(shù)的增多，外科醫(yī)生的技術(shù)也能得到進(jìn)一步提高，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。本研究組的術(shù)者是大型臨床診療中心援藏的食管外科醫(yī)生，所操作過(guò)的微創(chuàng)食管癌根治術(shù)均達(dá)數(shù)百例，但術(shù)中的配合以及麻醉方式的選擇、術(shù)后的護(hù)理治療仍有所不同。目前西藏高原地區(qū)食管術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率缺乏大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)報(bào)道，本研究顯示在西藏高原地區(qū)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)是安全的，但尚需更大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。也有研究認(rèn)為，在胸腔鏡下行食管癌根治術(shù)的安全性要高于開胸手術(shù)，這或許與胸腔鏡可放大視野及人機(jī)配合熟練等因素相關(guān)[10]。

在快速康復(fù)外科的理念下，術(shù)后住院時(shí)間是衡量術(shù)后恢復(fù)情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究組的術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)研究組前期10例患者為胸腔鏡+開腹手術(shù)，腹部創(chuàng)傷相對(duì)較大，因此切口愈合的時(shí)間也較長(zhǎng)；(2)西藏高原地區(qū)的患者飲食結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，營(yíng)養(yǎng)相對(duì)較差，研究組中有3例患者術(shù)前低鉀，經(jīng)糾正后再行手術(shù)，術(shù)后同樣予以補(bǔ)充電解質(zhì)和腸外營(yíng)養(yǎng)，故術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)；(3)藏區(qū)患者一般路途較遙遠(yuǎn)，交通不便，其觀念是術(shù)后飲食情況要恢復(fù)至術(shù)前水平，且行走如常后才考慮出院，以避免再次來(lái)院處理，致使術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。

綜上所述，西藏高原地區(qū)在食管癌術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和評(píng)估，“組團(tuán)式”援藏模式使得有經(jīng)驗(yàn)的食管外科醫(yī)生在高海拔地區(qū)行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)是安全可行的，可以為藏區(qū)食管癌患者帶來(lái)更高的生活質(zhì)量，單腔氣管插管+人工氣胸的手術(shù)條件有待進(jìn)一步摸索，吻合口瘺發(fā)生率的準(zhǔn)確預(yù)判期待更多的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。