孟利剛， 彭濤華， 林華填， 王雪青， 高瑞君， 馬星鋼

深圳市兒童醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518026)

神經(jīng)阻滯麻醉是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1]，是小兒外科手術(shù)中普遍使用的麻醉方法。由于小兒入手術(shù)室后對周圍環(huán)境產(chǎn)生的恐懼和緊張感、離開父母的焦慮感或有創(chuàng)操作產(chǎn)生的疼痛感[2]等眾多原因，使患兒往往不能配合麻醉醫(yī)生行超聲引導下神經(jīng)阻滯。既往多采用氯胺酮靜脈麻醉為超聲引導下神經(jīng)阻滯提供安穩(wěn)的條件，但氯胺酮使患兒蘇醒時間延長，術(shù)后譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。采用阿片類藥物作為超聲引導下神經(jīng)阻滯誘導用藥國內(nèi)研究報道尚少。本研究組回顧性分析了超聲引導下神經(jīng)阻滯穿刺前的用藥方案，對相關(guān)指標進行觀察和比較，以期為小兒超聲引導下神經(jīng)阻滯穿刺提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—7月在深圳市兒童醫(yī)院行臂叢神經(jīng)阻滯、骶管阻滯的患兒160例，其中臂叢神經(jīng)阻滯105例，骶管阻滯55例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男102例，女58例，年齡6個月至6歲，平均(3.3±0.9)歲；體重6.5～32.3 kg，平均(18.2±3.5)kg。排除標準：合并上呼吸道感染、對麻醉藥物過敏、凝血功能異常、更改麻醉方式、手術(shù)時間>2 h、重要臟器有器質(zhì)性病變患兒排除在外；入室后患兒哭鬧劇烈，采用言語或玩具不能安撫者也排除在外。將納入的研究對象采用隨機數(shù)字表分為4組：丙泊酚+咪達唑侖組(Ⅰ組)、丙泊酚+咪達唑侖+芬太尼組(Ⅱ組)、丙泊酚+咪達唑侖+舒芬太尼組(Ⅲ組)、丙泊酚+咪達唑侖+七氟烷(Ⅳ組)，每組40例。4組患兒性別、年齡、體重及術(shù)前常規(guī)檢查資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉前準備 術(shù)前1 d向患兒監(jiān)護人告知麻醉方法和麻醉風險并簽署麻醉知情同意書。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，禁食8 h、禁飲4 h。所有患兒入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。三方核查結(jié)束后，各組按照相應給藥順序進行誘導用藥，兩藥間隔30 s以上。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)臂叢神經(jīng)阻滯(例)骶管阻滯(例)Ⅰ組403.1±0.8271317.9±2.82713Ⅱ組403.5±1.0241618.6±3.22515Ⅲ組403.2±0.9261418.3±4.32614Ⅳ組403.3±1.0251517.4±3.52713

1.2.2 麻醉方法 Ⅰ組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg；Ⅱ組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg；Ⅲ組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg；Ⅳ組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg，面罩吸入6%七氟烷，氧流量為2 L/min，神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后停止吸入七氟烷。生命體征平穩(wěn)后，使用索諾聲便攜式超聲儀進行顯像，探頭頻率8～12 MHz，線陣探頭，神經(jīng)阻滯操作按照流程進行。神經(jīng)阻滯穿刺時若患兒有體動反應(四肢或頭部有扭動動作)，追加丙泊酚2 mg/kg。再次穿刺時仍有體動反應或不能完成操作時，再次靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，依次類推，直至穿刺成功。按照年齡段注入相應劑量和濃度的局麻藥。所有患兒在神經(jīng)阻滯操作結(jié)束后，以5 mg/(kg·h)泵注丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注。手術(shù)結(jié)束后靜注氟馬西尼5 μg/kg。術(shù)畢返麻醉復蘇室觀察。

1.2.3 麻醉處理 誘導給藥后，患兒呼吸空氣SpO2<90%時，給予面罩輔助呼吸(氧流量為2 L/min)；心率(HR)<60次/min時，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg。術(shù)中根據(jù)神經(jīng)阻滯效果按需追加芬太尼2 μg/kg。

1.3 觀察指標 記錄患兒入室后(T1)、穿刺前(T2)、穿刺后1 min(T3)、切皮時(T4)、術(shù)中30 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2的數(shù)值；記錄患兒穿刺時發(fā)生體動反應的例數(shù)；記錄穿刺時追加丙泊酚的例數(shù)、次數(shù)；記錄面罩輔助呼吸、靜脈注射阿托品例數(shù)；記錄術(shù)中追加芬太尼的例數(shù)、次數(shù)；記錄術(shù)后蘇醒時間(氟馬西尼靜脈注射結(jié)束到患兒睜眼的時間)。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒圍神經(jīng)阻滯期生命體征的比較 Ⅰ組在T3、T4時刻，MAP與HR較T1增高,在T5時刻，HR較T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅱ組在T2時刻，MAP與SpO2較T1降低，在T2、T3、T5時刻，HR較T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅲ組在T2、T3時刻，MAP較T1降低，在T2、T3、T4、T5時刻，HR較T1降低，在T2時刻，SpO2較T1降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅳ組在T3、T4時刻，MAP較T1增高，在T3時刻，HR較T1增高，在T5時刻，HR較T1降低(P<0.05，P<0.01)。Ⅱ組在T3時刻，MAP較Ⅰ組降低，在T2、T3時刻，HR較Ⅰ組降低(P<0.05，P<0.01)；Ⅲ組在T3時刻，MAP較Ⅰ組降低，在T2、T3、T4時刻，HR較Ⅰ組降低(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.2 各組患兒體動反應例數(shù)、追加丙泊酚和芬太尼例數(shù)、蘇醒時間的比較 體動反應例數(shù)、丙泊酚追加例數(shù)和次數(shù)、芬太尼追加例數(shù)和次數(shù)Ⅰ組明顯多于Ⅱ組、Ⅲ組(P<0.01)；面罩輔助呼吸例數(shù)和術(shù)后蘇醒時間Ⅲ組明顯大于Ⅰ組(P<0.01)；圍神經(jīng)阻滯期均無需靜脈注射阿托品。見表3。

3 討論

超聲引導下外周神經(jīng)阻滯時需要為麻醉醫(yī)生提供一個安穩(wěn)的穿刺條件，尤其是小兒患者，以方便尋找神經(jīng)的詳細位置，從而能更好地進行神經(jīng)阻滯，產(chǎn)生理想的麻醉效果[4]。若在穿刺過程中或正在阻滯時，患兒發(fā)生體動反應，將可能造成阻滯失敗或誤穿入大血管或胸膜[5]，或穿破蛛網(wǎng)膜造成腦脊液外露，造成術(shù)后頭痛[6]等并發(fā)癥，嚴重者將造成醫(yī)療事故。

有研究發(fā)現(xiàn)，在小兒神經(jīng)阻滯穿刺前穿刺部位局部涂抹利多卡因軟膏[7]或靜脈給予氯胺酮等麻醉藥物[3]，可使神經(jīng)阻滯穿刺順利進行。本研究組在臨床中使用上述方法后發(fā)現(xiàn)，6歲以下小兒只有少數(shù)能夠配合涂抹利多卡因軟膏，多數(shù)患兒是拒絕涂抹的。即使涂抹后穿刺部位能產(chǎn)生麻醉感覺，在穿刺時無疼痛感，但在清醒狀態(tài)下是基本無法配合麻醉醫(yī)生行超聲引導下神經(jīng)阻滯，患兒會扭頭、扭動肢體或者哭泣，使穿刺難度和風險大大增加。即使在清醒狀態(tài)下穿刺成功，手術(shù)室內(nèi)陌生環(huán)境等因素對小兒的心理也會造成一定的影響[2]。本研究采用氯胺酮靜脈麻醉的方法為超聲引導下神經(jīng)阻滯穿刺提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件，發(fā)現(xiàn)氯胺酮在麻醉恢復期會有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，并且蘇醒時間也較長[8]。本研究采用其他靜脈麻醉藥物復合的方法對降低小兒超聲引導下神經(jīng)阻滯穿刺痛進行觀察，發(fā)現(xiàn)丙泊酚+咪達唑侖組發(fā)生體動反應的例數(shù)最多(62.5%)，圍神經(jīng)阻滯期生命體征波動較大，追加丙泊酚例數(shù)和次數(shù)較其他組增多，2例患兒在穿刺前追加了2次丙泊酚，可能與痛覺比較敏感有關(guān)。由于穿刺時發(fā)生體動，導致神經(jīng)阻滯效果不理想，術(shù)中追加芬太尼的例數(shù)和次數(shù)也較其他組增多。Ⅲ組患兒穿刺時雖然體動反應發(fā)生較少(10%)，術(shù)中追加芬太尼的例數(shù)也較少(2.5%)，術(shù)中生命體征也比較平穩(wěn)，但該組患兒誘導用藥結(jié)束后，18例患兒SpO2一過性降低到70%～90%之間，使用面罩輔助呼吸例數(shù)較其他組增多，術(shù)后蘇醒時間也較其他組延長，這可能與舒芬太尼是強效的μ受體激動劑，具有呼吸抑制和蘇醒延遲的藥效特點有關(guān)[9]。Ⅳ組患兒由于七氟烷吸入時間較短，從開啟揮發(fā)罐到穿刺操作前約持續(xù)2 min，在神經(jīng)阻滯穿刺時尚未達到足夠的鎮(zhèn)痛程度，因此有18例(45%)患兒發(fā)生體動，有2例不影響穿刺操作，余16例均再次給予丙泊酚后完成操作。本研究認為吸入七氟烷輔助穿刺時，需達到托下頜或擠壓斜方肌患兒無體動反應的麻醉深度才可進行穿刺。使用面罩吸入七氟烷，即使將面罩牢牢地固定在患者面部時，仍會有七氟烷泄露在手術(shù)間內(nèi)，造成手術(shù)室內(nèi)環(huán)境污染[10]。Ⅳ組術(shù)中有9例追加芬太尼，這可能與穿刺時患兒發(fā)生體動導致阻滯效果不完善有關(guān)。Ⅱ組患兒穿刺時體動反應發(fā)生率為15%，圍神經(jīng)阻滯期生命體征相對平穩(wěn)，追加丙泊酚和芬太尼例數(shù)較Ⅰ組和Ⅳ組減少，較Ⅲ組增多。Ⅱ組在氟馬西尼拮抗后，約90%患兒處于安靜清醒狀態(tài)下返回麻醉復蘇室。有報道稱[11]在小兒上肢手術(shù)中聯(lián)合使用丙泊酚和芬太尼輔助臂叢神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，患兒血流動力學保持穩(wěn)定，而且較少引起不良反應，與本研究的結(jié)果相符。4組患兒在圍神經(jīng)阻滯期的HR均未降低到60次/min以下，均未給予阿托品，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

組別項目T1T2T3T4T5Ⅰ組MAP(mmHg)73.6±9.766.2±9.482.9±8.1??77.8±7.9?70.5±8.6HR(次/min)115.6±12.4105.7±9.2136.4±11.6??126.4±9.6?86.7±10.7??SpO2(%)98.6±0.598.2±0.999.3±0.599.1±0.799.2±0.5Ⅱ組MAP(mmHg)72.6±9.165.6±8.4?68.2±9.2△69.3±7.668.5±8.7HR(次/min)120.7±8.192.5±10.3??△98.3±8.6?△104.3±7.880.3±9.2??SpO2(%)98.8±1.095.3±2.1?98.6±1.498.1±1.999.2±0.8Ⅲ組MAP(mmHg)73.4±7.262.4±8.9??64.8±8.1??△68.3±9.567.2±7.9HR(次/min)118.6±11.585.4±9.5??△83.3±9.7??△△86.7±8.6??△△75.6±9.3??SpO2(%)98.2±0.892.1±1.1??△△98.3±1.298.2±0.999.3±0.4Ⅳ組MAP(mmHg)73.8±11.271.6±9.180.3±8.7?82.6±8.4?76.2±9.7HR(次/min)123.3±9.5116.5±8.6135.8±11.2?116.3±9.886.7±8.6??SpO2(%)98.7±1.098.6±0.999.5±0.399.2±0.799.1±0.5

與T1時刻比較*P<0.05，**P<0.01；與Ⅰ組比較△P<0.05，△△P<0.01

表3 各組患兒體動反應例數(shù)、追加丙泊酚和芬太尼例數(shù)、蘇醒時間的比較 例(%)

與Ⅰ組比較*P<0.05，**P<0.01

綜上所述，在小兒超聲引導下神經(jīng)阻滯前采用丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg的誘導用藥方案進行，可減輕患兒神經(jīng)阻滯時穿刺痛，并且穿刺時體動反應發(fā)生較少，不影響術(shù)后蘇醒，能為小兒超聲引導下神經(jīng)阻滯穿刺提供安穩(wěn)的條件。小于6個月的嬰兒不在本研究范圍之內(nèi)，值得進一步深入探討。