倪佳， 李少冰， 張雪洋， 容明燈， 盧海賓

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周種植科(廣東廣州 510280)

隨著現(xiàn)代種植理念的完善及種植技術(shù)的發(fā)展，穩(wěn)定可靠的骨結(jié)合使得口腔種植修復(fù)的臨床效果具有更佳的可預(yù)期性。但是，可用骨量不足仍然是臨床上種植適應(yīng)證選擇和治療程序設(shè)計(jì)的重要影響因素[1]。尤其是上頜后牙區(qū)，由于牙周炎、根尖周炎、增齡性上頜竇氣化、先天發(fā)育不足等原因?qū)е碌目捎霉橇坎蛔悖Ｐ枰猩项M竇底提升術(shù)來增加可用骨量以滿足種植體的植入要求[2]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，上頜竇底提升術(shù)分為嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)和側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)[3]。一般來說，竇嵴距≥5 mm且竇底形態(tài)相對(duì)平坦的位點(diǎn)選擇嵴頂入路[4]，而竇嵴距<5 mm，或者竇底形態(tài)傾斜，或者帶有分隔等情況，則選擇側(cè)壁開窗入路[5-6]。Pal等[7]研究顯示側(cè)壁開窗法由于翻瓣范圍較大，常伴隨有較明顯的術(shù)后腫脹反應(yīng)。因此，面對(duì)竇底形態(tài)傾斜的位點(diǎn)，能否通過嵴頂入路來提升上頜竇底成為了臨床具有探索價(jià)值的問題。本文將通過臨床設(shè)計(jì)研究來評(píng)估嵴頂入路微分區(qū)法提升傾斜上頜竇底的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月期間在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的上后牙區(qū)延期種植患者共30例，其中男16例，女14例，年齡21～46歲，包括前磨牙14例，磨牙16例。隨機(jī)分為觀察組(嵴頂入路)15例和對(duì)照組(側(cè)壁開窗)15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者全身情況良好，口腔衛(wèi)生習(xí)慣可，具有種植修復(fù)意愿，知情并同意積極配合治療及研究方案?；佳廊笔r(shí)間>3個(gè)月。嵴頂寬度>6 mm，竇嵴距>3 mm，竇底呈斜坡狀，傾斜角度>30°，竇內(nèi)黏膜無(wú)異常增厚、囊腫、液平等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者全身系統(tǒng)疾病不能接受種植治療。缺失牙區(qū)竇嵴距≤3 mm，竇底平坦，竇內(nèi)黏膜異常增生、囊腫等。吸煙>10支/天。具有夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣者。

1.2 種植器械及主要材料 Straumman(士卓曼，瑞士)，Zmmer(杰美，美國(guó))，Bicon(百康，美國(guó))，ICX(德國(guó))，天博骨粉(北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司，中國(guó))，納米樹脂(松風(fēng)，日本)。

1.3 方法與測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前拍攝口內(nèi)照及CT(圖1及圖2)，在CT數(shù)據(jù)中模擬以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入，從矢狀面評(píng)估近遠(yuǎn)中向竇嵴距的差別及竇底傾斜的角度。如圖2所示，種植體近中、中點(diǎn)、遠(yuǎn)中的竇嵴距分別記為M0、H0、D0，竇底斜坡的坡度記為∠°。

術(shù)前口內(nèi)照顯示24缺失，X線檢查示竇嵴距HO為6.28 mm，上頜竇底為傾斜結(jié)構(gòu)，竇膜正常

以成型鉆預(yù)備至竇嵴距-1 mm的深度，再使用小直徑骨鑿以微分區(qū)法突破竇底骨壁，但維持竇膜的完整

圖2嵴頂入路的制備以及微分區(qū)突破竇底模式圖

1.3.2 術(shù)中操作 觀察組：局麻下以嵴頂水平切口及相鄰溝內(nèi)切口實(shí)施切口翻瓣，清除嵴頂肉芽組織，球鉆定位，以修復(fù)為導(dǎo)向確定位點(diǎn)和軸向，外冷卻下逐級(jí)預(yù)備至距離竇底最低點(diǎn)1 mm處(圖2)。以小直徑(Φ=1.2)骨鑿緊貼窩洞壁輕敲突破傾斜竇底的最低端，但必須保持并檢查竇膜的完整(圖2)，通過窩洞的竇底突破口填充細(xì)顆粒骨充填材料約0.1 g并提升竇膜，確定竇膜的完整后使用最終成型鉆在非冷卻低速高扭力條件下向根方預(yù)備超過傾斜竇底最高處，深度約為M0+1 mm，即完全去除傾斜的竇底骨壁，但受到骨充填材料的緩沖而不觸碰到竇膜。檢查并確定竇膜的完整后繼續(xù)填充0.05 g左右的骨充填材料，最終植入種植體，視情況實(shí)施埋入式愈合或者穿齦愈合，一期關(guān)閉創(chuàng)口(圖3)。如果術(shù)中發(fā)生上頜竇膜穿孔，則改為側(cè)壁開窗入路，修補(bǔ)并提升竇膜，完成骨增量操作，視情況同期植入種植體。對(duì)照組[8]：局麻下以嵴頂水平切口及相鄰溝內(nèi)切口及垂直切口實(shí)施切口翻瓣，暴露牙槽嵴頂及上頜竇外側(cè)壁，以金剛砂球鉆型側(cè)壁開窗，剝離并提升傾斜竇底及鄰近骨壁的竇膜，以修復(fù)為導(dǎo)向進(jìn)行窩洞的預(yù)備，于提升的空間內(nèi)置入骨充填材料，同期植入種植體，視情況實(shí)施埋入式愈合或者穿齦愈合，一期關(guān)閉創(chuàng)口。

1.4 術(shù)后醫(yī)囑與隨訪 術(shù)后予以抗炎止痛對(duì)癥處理，術(shù)后反應(yīng)情況(腫脹、疼痛等)，用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)提供的視覺比量表測(cè)量其痛苦指數(shù)[9]。CBCT檢測(cè)種植體植入的三維位置，從矢狀面評(píng)估種植體近中、中點(diǎn)、遠(yuǎn)中的竇嵴距分別記為M1、H1、D1(圖4)。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)上頜竇膜穿孔，則建議患常規(guī)消炎對(duì)癥并保持上頜竇開孔通暢。術(shù)后7～10 d拆線。術(shù)后5～6個(gè)月評(píng)估骨結(jié)合情況，進(jìn)行二期手術(shù)或取模轉(zhuǎn)移，制備并完成最終修復(fù)(圖5)。

術(shù)中照片顯示使用小直徑骨鑿以微分區(qū)法突破竇底骨壁，置入細(xì)顆粒骨粉，進(jìn)一步提升竇膜至理想高度，以最終直徑成型鉆疏通窩洞，植入植體后關(guān)閉術(shù)創(chuàng)

圖3嵴頂入路提升傾斜竇底

術(shù)后X線檢查示上頜竇底得以提升，且竇膜完整，可見置入的骨粉顆粒呈高密度影像包裹種植體根部，種植體的植入位置良好

圖4植入種植體及間隙植骨

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 上頜竇底提升的骨高度變化量計(jì)算如下，近中提升高度M=M1-M0，中點(diǎn)提升高度H=H1-H0，遠(yuǎn)中提升高度D=D1-D0。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)及方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及種植體存活率 所有受試對(duì)象均順利完成整個(gè)治療療程。其中，觀察組出現(xiàn)1例術(shù)中竇膜穿孔，即刻改為側(cè)壁開窗入路，仔細(xì)剝離竇膜后以膠原膜覆蓋穿孔位點(diǎn)，繼續(xù)完成了上頜竇底提升及種植體植入。對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)中竇膜穿孔，以膠原膜修復(fù)缺損后繼續(xù)完成了上頜竇底提升及種植體植入。術(shù)后尚無(wú)明顯紅腫、溢膿、出血等不適，且對(duì)治療效果表示滿意。因此，進(jìn)入試驗(yàn)30例，中途脫失數(shù)據(jù)2例，最終計(jì)入結(jié)果分析的數(shù)量為28例。X線檢測(cè)顯示種植體位于理想的三維位置。自種植體的植入、最終修復(fù)體的負(fù)重以及后續(xù)隨訪的6個(gè)月內(nèi)，尚無(wú)發(fā)生種植體松動(dòng)脫落等，種植體的存活率為100%。

2.2 上頜竇底的斜坡角度及提升高度 上頜竇底的斜坡角度為分別是43.03±2.40°(觀察組)和42.37±2.33°(對(duì)照組)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.010，P=0.922)。術(shù)后的提升高度差別見表1。

2.3 術(shù)后疼痛指數(shù)比較 觀察組患者術(shù)后痛苦指數(shù)為1～5，平均2.79±1.12，對(duì)照組患者術(shù)后痛苦指數(shù)為4～8，平均5.79±1.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00),對(duì)照組的術(shù)后反應(yīng)要顯著地高于觀察組。

戴牙前袖口的情況以及戴牙后的理想修復(fù)效果

項(xiàng)目MHD觀察組4.41±0.615.45±0.405.74±0.27對(duì)照組5.84±0.818.39±0.597.57±0.35P值0.000.000.00

3 討論

在上頜后牙區(qū)，由于牙周炎、根尖周炎、增齡性上頜竇氣化、先天發(fā)育不足等原因?qū)е碌目捎霉橇坎蛔?，常需要行上頜竇底提升術(shù)來增加可用骨量以滿足種植體的植入要求。Tatum[10]和Summers[11]根據(jù)手術(shù)入路的不同，分別將上頜竇底提升術(shù)分為嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)和側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)。一般來說，對(duì)于竇底形態(tài)相對(duì)平坦的位點(diǎn)常常選擇嵴頂入路，其術(shù)后反應(yīng)較輕。而對(duì)于竇底形態(tài)傾斜，或者帶有分隔等情況，則選擇側(cè)壁開窗入路。Caudry等[12]報(bào)道顯示，側(cè)壁開窗法由于翻瓣范圍較大，常常伴隨有較明顯的術(shù)后腫脹反應(yīng)。因此，本課題嘗試通過嵴頂入路微分區(qū)法來提升傾斜上頜竇底，以減少側(cè)壁開窗法帶來的術(shù)后疼痛及腫脹并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組所使用的微分區(qū)嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)可以有效地提升竇底，其提升的高度約5 mm，基本上可以滿足植入8～10 mm長(zhǎng)度的種植體。Pal等[7]的研究顯示，對(duì)于竇底平坦的位點(diǎn)進(jìn)行竇底入路提升術(shù)的提升高度為4.4 mm。可見這種新方法不僅可以提升傾斜竇底結(jié)構(gòu)，而且提高的高度與平坦的竇底位點(diǎn)相近。對(duì)照組使用的是經(jīng)典的側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)，提升的高度約8 mm。Pal等[7]的研究顯示，側(cè)壁開窗竇底提升術(shù)的提升高度為8.5 mm。由于側(cè)壁開窗后，可以直視上頜竇膜結(jié)構(gòu)，同時(shí)足夠大的開窗口，有利于竇膜剝離器準(zhǔn)確安全地剝離和提升竇膜。而嵴頂入路的方式屬于盲視操作，更多地需要手感的反饋來完成精準(zhǔn)的動(dòng)作，因此可提高的高度有限，而且難度較大。所以，對(duì)照組在傾斜竇底的近中、正中和遠(yuǎn)中處的提升高度都顯著高于觀察組。對(duì)于原始可用骨高度較少的位點(diǎn)常常優(yōu)先選擇側(cè)壁開窗術(shù)式。

上頜竇底提升術(shù)的常見術(shù)中并發(fā)癥是上頜竇膜穿孔[13]。Schwarz和Ding等[14-16]的研究顯示，嵴頂入路竇底提升術(shù)的穿孔率為14.3%，側(cè)壁開窗的穿孔率為8.6%，其中竇膜穿孔的主要位置往往是竇底結(jié)構(gòu)復(fù)雜的位置，例如竇底斜坡、骨性分隔、前壁轉(zhuǎn)折處等。主要的原因包括操作不當(dāng)、視野不清晰、上頜竇病變等。本試驗(yàn)的觀察組和對(duì)照組各出現(xiàn)了1例竇膜穿孔的情況。這可能與傾斜竇底的結(jié)構(gòu)有關(guān)。因?yàn)椴灰?guī)則的竇底形態(tài)容易導(dǎo)致竇膜剝離器脫離骨面而撕裂竇膜造成穿孔[17]。但該試驗(yàn)中竇膜穿孔的發(fā)生率低于文獻(xiàn)的報(bào)道。可見無(wú)論嵴頂入路還是側(cè)壁開窗入路來提升竇膜都具有相對(duì)安全性。但是這兩種方式都需要精確的操作來完成。尤其是嵴頂入路，在微分區(qū)突破竇膜的過程中，由于使用了較小直徑的骨鑿工具，突破竇底骨壁的時(shí)候具有較大的壓強(qiáng)和沖擊力，如果深度控制不佳，則容易在突破骨壁的同時(shí)造成竇膜穿孔。在竇底骨壁完成突破之后，順利地填充骨移植材料來分離并提升竇膜可以起到一個(gè)緩沖的作用，這樣后續(xù)使用成型鉆低速絞除竇底的剩余骨壁才不會(huì)損傷竇膜。因此，精確的操作和穩(wěn)健的控制很重要。

患者術(shù)后的疼痛及腫脹反應(yīng)是選擇外科術(shù)式的重要依據(jù)之一。對(duì)于側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)來說，由于需要暴露上頜竇的側(cè)方骨壁，翻瓣的范圍相對(duì)較大，術(shù)區(qū)的水腫和滲出也相對(duì)較多，因此術(shù)后的腫脹和疼痛要相對(duì)明顯。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的術(shù)后疼痛指數(shù)要顯著高于觀察組。而觀察組采取的嵴頂入路，翻瓣范圍一般只局限于牙槽嵴頂，所以術(shù)后反應(yīng)輕。Tallarico等[18]采用嵴頂入路聯(lián)合液壓提升工具，臨床觀察幾乎沒有產(chǎn)生疼痛和腫脹現(xiàn)象。

綜上所述，傾斜上頜竇底提升具有一定的難度，常規(guī)開展的側(cè)壁開窗入路可以有效提高竇底，但由于翻瓣范圍較大，術(shù)后疼痛反應(yīng)較明顯。而微分區(qū)嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)具有相似的提升高度，而且術(shù)后反應(yīng)輕，具有一定臨床優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。但是，兩種技術(shù)中，精細(xì)和準(zhǔn)確的操作是避免上頜竇膜穿孔的重要保證。因此，臨床醫(yī)師都應(yīng)該通過規(guī)范化的培訓(xùn)來開展上頜竇底提升術(shù)。