曾苑玲，謝金蘭，紀珮

（1.廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510095）

隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡下子宮切除術(shù)已經(jīng)成熟，且臨床應(yīng)用廣泛，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展，手術(shù)時間越來越短[1]。但腹腔鏡下大子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院仍屬于重難點，子宮體積偏大、視野暴露不夠等影響手術(shù)順利開展，尤其是有婦科手術(shù)史及子宮肌瘤、宮體不規(guī)則時極易導(dǎo)致手術(shù)失敗和誘發(fā)各種并發(fā)癥，一般認為子宮大小不足孕8～12周者可選擇腹腔鏡子宮切除術(shù)，超過孕8～12周大小的子宮者更適合開腹手術(shù)[2]?，F(xiàn)就本院收治的40例子宮肌瘤而選擇子宮全切除術(shù)治療患者的臨床治療資料進行整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2017年6月本院收治的40例子宮肌瘤患者為研究對象，根據(jù)治療術(shù)式不同分為腹腔鏡組與開腹組各20例，入選者經(jīng)B超確診為子宮肌瘤等良性疾病，子宮肌瘤處于子宮體部，子宮活動無黏連，婦科檢查子宮體積超過孕8～12周大小，B超測量子宮橫向徑線超過7～10 cm、縱向徑線超過14 cm；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除闊韌帶肌瘤、子宮附件病變、子宮頸肌瘤患者以及有腹部、盆腔手術(shù)史患者。其中開腹組：年齡32～58歲，平均（41.8±0.2）歲。腹腔鏡組：年齡30～59歲，平均（41.1±0.5）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者都選擇連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜脈麻醉方案。開腹組患者選擇平臥位，按常規(guī)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)操作。腹腔鏡組選擇膀胱截石位，選擇臍孔上緣處切開1 cm、置入腹腔鏡，兩測下腹做5 mm穿刺孔均視子宮大小高于常規(guī)穿刺點部位進行穿刺，應(yīng)用專用舉宮杯輔助操作子宮。以腹腔鏡仔細觀察盆腹腔情況，以雙極電凝凝固、離斷子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶、輸卵管附近子宮，將闊韌帶前后葉打開后，再返折子宮膀胱腹部，剪開膀胱腹膜返折，將子宮上舉，在膀胱宮頸間隙將膀胱下推并向兩側(cè)稍微分離，對子宮動靜脈周邊的宮旁組織進行分離，以雙極電凝凝固子宮動靜脈，緊貼子宮將動靜脈離斷后加固電凝殘端。用力上推舉宮杯，使宮頸周圍筋膜層及主、骶韌帶下移，子宮上移，沿舉宮杯上緣用單極電鉤或超聲刀環(huán)形切開陰道壁。在腔鏡直視下用單極電鉤把子宮宮體切成2～4份，再從陰道取出。鏡下縫合殘端及腹膜。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)用時、出血量及并發(fā)癥等情況，觀察術(shù)后排氣時間、術(shù)后3 d體溫及住院時間等，其中并發(fā)癥包括尿管損傷、腸管損傷及膀胱損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

腹腔鏡組手術(shù)用時（125.5±2.6）min，明顯長于開腹組手術(shù)用時的（95.6±1.9）min，但其出血量（98.5±2.5）ml，明顯低于開腹組出血量的（152.5±3.8）ml，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

組 別 例數(shù) 手術(shù)用時/min 出血量/ml 子宮重量/g開腹組 20 95.6±1.9 152.5±3.8 485.6±1.8腹腔鏡組 20 125.5±2.6 98.5±2.5 486.1±1.2 t值 41.5237 53.0919 1.0336 P值 0.000 0.000 0.314

2.2 兩組術(shù)后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組排氣時間（25.6±2.2）h、住院時間（3.5±1.9）d、術(shù)后3 d體溫（36.2±1.1）℃，均明顯低于開腹組排氣時間的（38.2±2.5）h、住院時間的（6.6±1.8）d、術(shù)后3 d體溫的（38.5±1.2）℃，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。腹腔鏡組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況，也未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，開腹組術(shù)后2例發(fā)生大網(wǎng)膜氣腫，1例發(fā)生皮下氣腫，1例發(fā)生腸梗阻。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，明顯低于開腹組并發(fā)癥發(fā)生率的20.00%，組間差異差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 排氣時間/h 住院時間/d 術(shù)后3 d體溫/℃ 并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)開腹組 20 38.2±2.5 6.6±1.8 38.5±1.2 4(20.00)腹腔鏡組 20 25.6±2.2 3.5±1.9 36.2±1.1 0(0.00)t/χ2值 16.9207 5.2970 6.3186 4.4444 P值 0.000 0.000 0.000 0.035

3 討論

腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、出血少、對身體其他部位損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快及疼痛輕等優(yōu)勢而被醫(yī)患雙方所青睞[3]。腹腔鏡下子宮全切除術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高，該術(shù)式是腹腔鏡子宮切除的標志性術(shù)式。大子宮腹腔鏡切除術(shù)的要求更高更嚴，要求手術(shù)操作者要熟練掌握盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)、熟練使用腔鏡技術(shù)及具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗[4]。術(shù)中如何取出子宮標本是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，自陰道碎解子宮需要耗費較長時間，且可能傷及直腸、膀胱或誘發(fā)陰道脫垂癥狀[5-6]。因此，本院在腹腔鏡下大子宮全切除術(shù)操作中進行了改良，在離斷子宮血管后先將子宮體及肌瘤切碎成幾塊后，通過膀胱宮頸間隙分離、讓輸尿管距離子宮血管一定距離后進行操作，這樣在操作子宮血管、骶韌帶過程中可以與輸尿管保持一定距離，避免傷及輸尿管[7-8]。本組腹腔鏡組手術(shù)用時（125.5±2.6）min，明顯長于開腹組，但其出血量的（98.5±2.5）ml，明顯低于開腹組出血量，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。這是因為盆腹腔腹腔鏡下操作空間有限，各韌帶、血管處理過程及旋切子宮過程耗費較長時間，相比之下開腹直視下處理韌帶、血管及旋切子宮更加得心應(yīng)手，手術(shù)時間較短。另一方面，腹腔鏡組排氣時間（25.6±2.2）h、住院時間（3.5±1.9）d、術(shù)后3 d體溫（36.2±1.1）℃、并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，均明顯低于開腹組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明腹腔鏡大子宮全切除術(shù)比開腹全子宮切除術(shù)更具有優(yōu)勢，只要嚴格把握其適應(yīng)證，不會出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況，也不會引起各種并發(fā)癥發(fā)生。

大子宮全切除術(shù)的難點主要在于子宮體積較大、視野暴露困難、手術(shù)操作空間有限以及子宮血供豐富、血管粗大等使出血不易控制[9-10]。因此，按照常規(guī)腹腔鏡子宮切除術(shù)步驟切除子宮會引起出血、臟器損傷等。本院采用改良腹腔鏡術(shù)式將腹壁穿刺點平行上移，更有利于暴露視野，為手術(shù)操作提供更好空間。綜上所述，改良腹腔鏡下大子宮全切除術(shù)在基層醫(yī)院婦科子宮肌瘤等疾病治療中安全、有效，但要嚴格把握其手術(shù)適應(yīng)證，由經(jīng)驗豐富的專業(yè)婦科醫(yī)生進行手術(shù)操作，術(shù)后并發(fā)癥少，且恢復(fù)快，可以取得滿意的效果。