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（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 昆山 215300）

兒童麻醉是現(xiàn)代麻醉工作中的重要部分，也是比較特殊的一部分，麻醉醫(yī)師不僅要在麻醉手術(shù)過(guò)程中維持患兒生命體征的平穩(wěn)，使患兒安全度過(guò)圍手術(shù)期，同時(shí)因?yàn)閮和瘏^(qū)別于成人，其認(rèn)知能力、情緒控制能力均比較弱，對(duì)于麻醉手術(shù)感到畏懼，甚至哭鬧不止，對(duì)患兒造成不良影響，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生不同程度的不良記憶。因此，圍手術(shù)期患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛具有重要意義。右美托咪定（dexmedetomidine,DEX）是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有高選擇性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、呼吸抑制輕及術(shù)中易于喚醒的臨床特點(diǎn)，已被廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉。本研究擬行右美托咪定經(jīng)鼻滴入給藥，對(duì)比氯胺酮肌注，觀察兩者在圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜效果，為臨床工作提供依據(jù)和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)、開放、平行對(duì)照設(shè)計(jì)，選取2017年2月-2017年7月在昆山市第一人民醫(yī)院擇期行基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管麻醉行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)的兒童患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）I級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受了基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管麻醉手術(shù)；②術(shù)前無(wú)發(fā)熱，流涕，鼻塞等上呼吸道感染癥狀；③無(wú)精神疾病家族史；④既往史中無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知障礙和顱內(nèi)疾病史[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有腦部發(fā)育異常疾病史、急性嵌頓疝、肝腎功能異常、四肢肌力異常及對(duì)所研究的藥物過(guò)敏等其他基礎(chǔ)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：右美托咪定滴鼻組（D組）、氯胺酮肌肉注射組（L組），每組各30例。D組男20例，女10 例；年齡1～6歲，平均（3.60±1.45）歲；體重10.57～20.11 kg，平均（15.26±4.96）kg。L組男22例，女8例；年齡1～6歲，平均（3.67±1.32）歲；體重10.34～18.82 kg，平均（14.58±4.47）kg。兩組患兒均行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)。每組的年齡、性別比例、體重及麻醉手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，術(shù)前征得家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及給藥方法 所有患兒均采用基礎(chǔ)麻醉復(fù)合骶管麻醉，行下腹部手術(shù)或泌尿外科手術(shù)，患兒常規(guī)禁飲、禁食。D組患兒在入室前25 min經(jīng)鼻滴入2 μg/kg右美托咪定，L組患兒在術(shù)前5 min肌肉注射氯胺酮5 mg/kg。入手術(shù)間后，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiograph,ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure,NBP）、脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）、心率（heart rate,HR），開放靜脈通道，輸注生理鹽水，術(shù)中患兒如有疼痛引起的無(wú)意識(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)，則予丙泊酚2 mg/kg靜注。術(shù)畢送至恢復(fù)室，當(dāng)Steward蘇醒評(píng)分（Steward arousal score）達(dá)4分以上時(shí)轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄各組患兒入室前與父母分離后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation score）[2]（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，患者焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有；2分：患者安靜、配合、有定向力；3分：患者僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分，對(duì)輕拍眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激有敏捷反應(yīng)；5分，對(duì)輕拍眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激有遲鈍反應(yīng)；6分，對(duì)輕拍眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)）、術(shù)中追加丙泊酚的劑量、恢復(fù)室中患兒行為評(píng)分（1級(jí)：安靜合作；2級(jí)：焦慮，可以接受安慰；3級(jí)：焦慮，不接受安慰；4級(jí)：哭叫掙扎）以及患兒在恢復(fù)室停留時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的基本資料比較

患兒年齡、性別比例、體重和手術(shù)時(shí)間的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本資料對(duì)比 （±s）

表1 兩組患兒基本資料對(duì)比 （±s）

組別年齡/歲 男性占比/% 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/min D 組 3.60±0.83 66.7 15.26±4.79 22.53±3.16 L 組 3.31±1.02 73.3 14.58±4.24 24.89±4.47 t/χ2 值 1.25 0.55 3.57 4.86 P值 0.503 0.487 0.548 0.580

2.2 兩組患兒的術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

患兒入室時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及術(shù)中追加丙泊酚的劑量，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組患兒恢復(fù)室內(nèi)行為評(píng)分小于L組，D組患兒恢復(fù)室停留時(shí)間較L組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患兒術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 兩組患兒術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分/分 劑量/(mg/kg)行為評(píng)分/分 恢復(fù)室內(nèi)停留時(shí)間/min D 組 4.21±0.93 2.91±0.77 1.52±0.33 18.11±3.21 L 組 4.68±1.06 2.74±0.39 3.05±0.61 32.43±5.92 t值 1.85 1.04 0.83 5.83 P值 0.531 0.616 0.024 0.016追加丙泊酚的

3 討論

兒童在生理解剖藥理各個(gè)方面都與成人有著顯著差異，保證圍手術(shù)期安全是最重要和最基本的要求，但隨著患者的要求提高以及麻醉學(xué)科的發(fā)展，僅僅保證安全是不夠的，還要考慮到麻醉手術(shù)對(duì)患兒的心理影響，因此需要在麻醉過(guò)程中盡量消除手術(shù)對(duì)患兒心理的不良影響以及提高患兒舒適度。6個(gè)月～ 6歲的患兒害怕與父母分開，陌生環(huán)境容易哭鬧掙扎，需在麻醉前給予鎮(zhèn)靜催眠。良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜可以消除兒童的恐懼和焦慮。而6歲以前的學(xué)齡前兒童術(shù)后蘇醒期間容易發(fā)生躁動(dòng)，通常用小劑量全麻藥緩解，但是反復(fù)使用會(huì)增加呼吸道意外事件的發(fā)生率，且持續(xù)時(shí)間短暫。

目前兒科常用的鎮(zhèn)靜藥物包括苯二氮卓類、巴比妥類、靜脈用全身麻醉劑、局部麻醉劑、抗組胺類藥物。本科常用的藥物包括氯胺酮和咪達(dá)唑侖。氯胺酮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，對(duì)循環(huán)和呼吸抑制較輕，廣泛用于臨床，但同時(shí)有喉痙攣、分泌物增多、蘇醒期精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等副作用存在。咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸循環(huán)抑制小，無(wú)靜脈炎，常規(guī)使用蓄積少，可誘導(dǎo)順行性遺忘，不影響既往記憶，但靜脈使用咪達(dá)唑侖的藥物代謝時(shí)間較長(zhǎng)[3]。右美托咪定屬于新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，直接作用于腦干藍(lán)斑核中的α2AR亞型模擬睡眠而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，還具有呼吸抑制小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定特點(diǎn)[4]。右美托咪定具有“擬睡眠作用”[5]，通過(guò)抑制痛覺(jué)神經(jīng)電活動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，處于隨時(shí)可“喚醒”狀態(tài)，呼吸等中樞深度抑制作用小[6]。它與既往的α2受體激動(dòng)劑相比特異性更強(qiáng)，是可樂(lè)定的7～8 倍,其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)[7]，近來(lái)得到了廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)的肌肉注射的術(shù)前給藥方法對(duì)兒童易造成強(qiáng)烈的心理恐懼，表現(xiàn)為哭鬧不止極不配合。經(jīng)鼻滴入是一種新型給藥方法，該方法可避免腸吸收和肝首過(guò)消除，而且可通過(guò)篩狀板滲入避免血腦屏障的阻礙[8]，尤其適用于兒童。氯胺酮肌肉注射是本院最常用兒童術(shù)前用藥方法，它起效快，效果確切，但由于其可使分泌物增加以及具有精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，使得患者呼吸道不良事件增加及蘇醒期常出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中經(jīng)鼻使用右美托咪定2μg/kg鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1 μg/ kg組[9]。右美托咪定鼻腔給藥鎮(zhèn)靜起效時(shí)間為20～25 min[10]，因此本研究選擇在入室前25 min給 藥。

本研究中，兩組患兒入室時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明右美托咪定可以與氯胺酮產(chǎn)生同樣確切的鎮(zhèn)靜效果。但在蘇醒期間，D組的行為評(píng)分和恢復(fù)室停留時(shí)間低于L組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在術(shù)后蘇醒期間，右美托咪定滴鼻的術(shù)前給藥方式可以有效降低術(shù)后煩躁譫妄的發(fā)生，使患兒蘇醒更迅速?gòu)氐?，是一種值得推廣的兒童術(shù)前給藥方式。

但是本研究也存在一定的不足之處，在分組設(shè)計(jì)時(shí)采用的右美托咪定的藥物劑量以及給藥方式是參考其他文獻(xiàn)所得，采用不同的用藥劑量和給藥方式可能會(huì)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生不同的影響，需對(duì)以上兩方面深入研究才能得出更加準(zhǔn)確詳盡的結(jié)論。