呂堅偉,呂婷婷,司俊文,方偉林,蔣 晨,冷 靜,薛 蔚

( 1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院泌尿外科,上海 201112；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,上海 200127)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指平時無尿失禁狀態(tài)下,當(dāng)腹壓驟增時(如咳嗽、打噴嚏、大笑、奔跑、劇烈活動)尿液不自主從尿道口流出,同時不伴有膀胱逼尿肌收縮[1]。目前對于SUI患者傳統(tǒng)治療方法包括：盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋電刺激以及外科手術(shù)等,但盆底肌肉訓(xùn)練和生物反饋電刺激長期依從性較差[2],外科手術(shù)又可能會帶來一些并發(fā)癥。因此探索微無創(chuàng)、安全、療效好、恢復(fù)快的治療方法成為目前研究熱點[3]。本研究探索經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療輕中度女性SUI的有效性和安全性,旨在為臨床治療女性SUI提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年9月至2018年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科就診的86例女性輕中度SUI患者為研究對象,年齡29～65歲、平均(35.82±12.53)歲,病程6～120月,平均(27.28±53.17)月。絕經(jīng)期前35例、絕經(jīng)期后51例,隨機(jī)分為兩組。試驗組47例：接受經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療;對照組39例：接受生物反饋電刺激理療。兩組患者年齡、病程及尿失禁癥狀嚴(yán)重程度等一般臨床資料方面組間比較無顯著差異(P0.05)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)①符合SUI癥狀史、女性；②殘余尿量均<50 mL；尿常規(guī)檢查無尿路感染表現(xiàn)；③1 h尿墊試驗的漏尿量均<10 g；④符合SUI臨床主觀分度的輕、中度評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀主觀分度采用Ingelman-Sundberg分度法,輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時,不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒訒r,需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁[4-5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①泌尿系感染、膀胱結(jié)石或腫瘤、意識障礙及心理因素所致的急迫性尿失禁；②中風(fēng)、帕金森氏病、脊髓損傷和多發(fā)硬化癥等疾病所致的神經(jīng)源性尿失禁；③其他類型的尿失禁(重度壓力性尿失禁以及充溢性尿失禁等)。有上述項目之一者不納入本研究。

1.4 治療方法

1.4.1試驗組治療方法 經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光,使用Fotona Dynamis Er:YAG 2940 波長的激光系統(tǒng),患者取截石位,激光治療過程使用無創(chuàng)的SMOOTH模式,預(yù)先測量尿道長度,使用R09-2Gu準(zhǔn)直型尿道手具、能量3 J/cm2,頻率1.6 Hz,經(jīng)尿道從膀胱頸口激光掃描到尿道外口,重復(fù)操作3遍。所有患者均接受3次經(jīng)尿道的Er:YAG鉺激光治療,每次治療間隔30 d。

1.4.2對照組治療方法 生物反饋電刺激理療,使用法國PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉生物反饋治療儀。選擇壓力性尿失禁治療模式,頻率50～80 Hz,脈寬350 μs,每次治療時間為30 min,患者共接受24次生物反饋電刺激理療,每周2次,每次30 min,共治療3個月療程。

1.5 觀察指標(biāo)患者治療前、治療后以及3個月隨訪,評估以下指標(biāo)①國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)問卷評分：滿分21分,分?jǐn)?shù)越高,尿失禁癥狀越嚴(yán)重;②1 h尿墊試驗：漏尿量≥2 g為陽性。輕度：2 g≤漏尿量<5 g；中度：5 g≤漏尿量<10 g；重度：10 g≤漏尿量<50 g；極重度：漏尿量≥50 g;③尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)：腹腔漏尿點壓(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道閉合壓(maximal urethral closure pressure,MUCP)進(jìn)行對比分析。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈/顯效：臨床癥狀完全消失或明顯改善,癥狀評分較治療前減少75%或以上；改善：治療后癥狀評癥狀有所好轉(zhuǎn),癥狀評分較治療前減少50%或以上,但小于75%；無效：治療后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn),癥狀評分較治療前減少50%以下[6]。(有效=治愈/顯效+改善)

2 結(jié) 果

2.1 兩組SUI患者治療后臨床療效的比較經(jīng)3個月的隨訪,47例試驗組患者43例有效(91.5%),其中治愈的患者達(dá)到14例(29.8%)；39例對照組患者28例有效(71.8%),其中治愈的患者只有6例(15.4%),兩組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),試驗組SUI患者治療有效率明顯高于對照組(表1)。

表1 治療組與對照組臨床療效的比較(例)

*P<0.01。

2.2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量評分的比較兩組治療前與治療后、3個月隨訪時臨床癥狀國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form,ICI-Q-SF)評分均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)；兩組3個月隨訪時與治療結(jié)束后ICI-Q-SF評分比較,雖然評分有所升高,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。組間比較,試驗組治療后以及3個月隨訪時的癥狀評分均明顯低于對照組,有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。提示試驗組能更有效地改善輕中度SUI患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量(表2)。

表2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量評分(ICI-Q-SF)的比較

組別例數(shù)治療前治療后3個月隨訪試驗組4711.34±3.572.93±2.15?#3.15±2.49?#對照組3910.91±3.254.81±4.93?5.38±3.27?

與同組治療前比較,*P<0.01;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 兩組治療前后1 h尿墊試驗及尿動力學(xué)指標(biāo)的比較治療后及3個月隨訪時試驗組和對照組1 h尿墊試驗及尿動力學(xué)指標(biāo)(MUCP、ALPP)組內(nèi)比較,較治療前均有明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。組間比較,試驗組1 h尿墊試驗及尿動力學(xué)指標(biāo)(MUCP、ALPP)均較對照組有明顯改善,兩組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。提示試驗組能夠更有效地改善SUI患者的漏尿量和尿道關(guān)閉功能。

表3 兩組治療前后1 h尿墊試驗及尿動力學(xué)指標(biāo)的比較

組別例數(shù)時間1 h尿墊(g)MUCP(cmH2O)ALPP(cmH2O)試驗組47治療前7.46±3.2243.82±13.5682.51±31.92治療后2.01±1.67?#69.58±15.85?#110.33±17.29?#3個月隨訪2.55±2.15?65.93±14.17?109.73±17.01?對照組39治療前7.38±2.2747.11±13.4784.61±34.89治療后3.31±2.12?59.62±12.78?97.34±12.04?3個月隨訪4.78±2.56?54.57±12.95?92.51±11.92?

與同組治療前比較,*P<0.01；與對照組比較,#P<0.05。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)的評估兩組所有患者在治療期間均未出現(xiàn)顯著的不良事件。試驗組有2例患者治療后當(dāng)天出現(xiàn)少量血尿,給予口服消炎藥,2 d后血尿均消失,對照組3例患者出現(xiàn)陰道炎癥,給予對癥處理后亦得到緩解。

3 討 論

女性SUI是產(chǎn)后及中老年女性較常見的盆底疾病,隨著人口老齡化、我國二胎政策的放開及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,女性SUI問題日益受到關(guān)注。在對成年女性尿失禁的流行病調(diào)查中,20歲以上女性發(fā)病率為21%,50歲以上女性患病率高達(dá)46%,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量與性生活滿意度[7]。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建議對SUI患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療,比如：至少3個月的盆底肌訓(xùn)練和生物反饋電刺激理療治療等。因此,臨床中癥狀較輕的女性SUI患者多采用非手術(shù)治療為主,但是這些非手術(shù)治療往往單次治療時間和療程均較長,需要患者往返醫(yī)院多次,并且與患者的依從性、堅持程度和實施情況有密切關(guān)系,許多患者難以堅持治療[8]。外科手術(shù)則是中度以上SUI的常用治療選擇,然而手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險,包括術(shù)后復(fù)發(fā)、新發(fā)尿頻尿急、排尿困難、尿潴留、吊帶裸露和疼痛等[6]。此外,尿失禁手術(shù)容易導(dǎo)致盆神經(jīng)損傷,解剖學(xué)和組織學(xué)統(tǒng)計顯示,支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)(盆神經(jīng))緊貼膀胱下血管叢,靠近陰道前外側(cè)壁4點和8點位置進(jìn)入尿道括約肌,手術(shù)因陰道前壁的分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)化[9]。

近幾年,經(jīng)尿道微創(chuàng)的Er:YAG鉺激光治療已在國外臨床中開始應(yīng)用,主要適合輕中度女性SUI,尤其適合通過盆底康復(fù)理療無法改善或者不耐受手術(shù)以及合并有其他疾病的女性SUI患者[10]。Er:YAG鉺激光依靠特殊的SMOOTH無創(chuàng)熱傳導(dǎo)技術(shù),可使尿道黏膜下深層的膠原受熱變性(深達(dá)250 μm)而保持淺層局部組織完好,對尿道黏膜不產(chǎn)生損傷,因此不會發(fā)生尿道狹窄,同時人體組織可以獲得深至200～400 μm的非剝脫熱量。而這正是治療尿道黏膜閉合組織所需要的,當(dāng)膠原蛋白被加熱到一定程度后會促使其纖維收縮,從而對治療的組織起到緊致收縮的作用；通過對膠原蛋白的熱刺激,可以持續(xù)促使整個膠原重塑和新膠原蛋白產(chǎn)生,改善整個尿道壁組織的緊致度和彈性,增加尿道的關(guān)閉壓,從而達(dá)到治療壓力性尿失禁的目的[11]。

至今國內(nèi)外已有相關(guān)臨床報道,經(jīng)陰道微創(chuàng)Er:YAG鉺激光可應(yīng)用于較多的盆底疾病,包括SUI、陰道松弛、盆腔器官脫垂以及陰道萎縮等,但這些的研究大多數(shù)都是采用經(jīng)陰道的Er:YAG鉺激光治療[12-13]。本研究創(chuàng)新地應(yīng)用經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療輕中度女性SUI患者,較以往的經(jīng)陰道的激光治療要更直接,臨床效果更好,見效更快[11]。研究結(jié)果顯示,經(jīng)過經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療后,47例輕中度SUI患者臨床癥狀顯著改善,患者ICI-Q-SF評分及1 h尿墊重量均顯著下降,治療總有效率達(dá)到91.5%,其中達(dá)到臨床治愈的患者達(dá)到了29.8%,且所有患者治療期間無任何特殊不適,無嚴(yán)重并發(fā)癥。此外,47例患者治療后的腹腔漏尿點壓(ALPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)均較治療前有明顯升高,且經(jīng)過激光治療后最大尿道閉合壓力值接近正常人群的平均水平,表明經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光能夠促進(jìn)尿道黏膜膠原新生重塑,改善尿道功能。尤其值得提出的是,經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療組治療后ICI-Q-SF評分、1 h尿墊試驗、腹腔漏尿點壓(ALPP)和最大尿道閉合壓(MUCP)的改善程度均明顯高于生物反饋電刺激組。但是由于本研究隨訪時間較短,仍需進(jìn)一步研究來明確該療法的長期療效。

綜上所述,經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光是一種微創(chuàng)治療女性輕中度SUI的有效方法,與傳統(tǒng)盆底康復(fù)治療方法相比效果更好,起效更快,患者依從性更高,該療法安全有效,可以作為女性輕中度SUI優(yōu)選治療方案之一。