非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占肺癌病人的85%,其中30%～40%的病人就診時已為不可切除的局部晚期,同步放化療已成為這部分病人的首選治療手段[1-2]。但對于高齡病人往往難以耐受,目前尚無令人滿意的針對高齡肺癌病人的標準治療。本研究回顧性分析我院采用體部γ刀(超級γ刀SGS-I型)立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)聯(lián)合培美曲塞(pemetrexed,PEM)同步化療的45例高齡局部晚期肺腺癌病人,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年3月武警湖北總隊醫(yī)院收治的86例≥70歲的高齡局部晚期肺腺癌病人。采用體部γ刀SBRT聯(lián)合PEM同步放化療治療的45例為治療組，采用單純體部γ刀治療的41例為對照組,治療組和對照組平均年齡分別為(75.8±2.0)歲和(76.2±2.3)歲。TNM分期按國際抗癌聯(lián)盟(2009年UICC分期標準)標準;N分期根據(jù)增強CT或PET/CT診斷。2組臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有病人為不能手術或拒絕手術的初治病人,治療前肝腎功能及血常規(guī)和心電圖基本正常,排除合并嚴重心肺疾病、消化道潰瘍、糖尿病和其他惡性腫瘤病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 SBRT:采用深圳市海博科技有限公司超級γ刀(SGS-Ⅰ型)治療設備。病人采用負壓袋進行體位固定,增強CT 3～5 mm 層距慢掃描,將獲得的圖像資料和相關數(shù)據(jù)傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)(treatment planning system,TPS),勾畫體表輪廓、靶區(qū)、敏感及正常器官,肺部病灶用肺窗勾畫肉眼或影像大體靶體積(gross tumor volume,GTV),縱隔淋巴結(jié)GTV用縱隔窗結(jié)合治療前CT、MRI及PET/CT進行勾畫。計劃靶體積(planned target volume,PTV)在GTV外避開敏感器官(脊髓、食管和心包等),上下、左右、前后分別外放2 cm、1 cm、1 cm,根據(jù)腫瘤的位置、臨床靶體積、病人的身體狀況和治療目的,制定放射治療計劃及調(diào)整劑量分布;以50%～70%的處方等劑量曲線覆蓋PTV>95%。通過三維顯示、劑量-體積直方圖及周圍敏感組織進行劑量評估,分割處方劑量為3.5～5.5 Gy,中位劑量為3.8 Gy,重復治療8～12次,中位次數(shù)為10次。5次/周,治療12～18 d,中位天數(shù)為15 d。周邊照射總劑量為35～44 Gy,中位劑量為38 Gy,按線性二次方程換算成生物有效劑量(biological effective dose,BED),PTV周邊BED10為47.25～85.25 Gy,中位劑量為56.00 Gy,PTV內(nèi)最大BED10均>100 Gy。危及器官限量:雙肺V20≤20%,V30≤15%;脊髓最大劑量≤40 Gy;食管最大點劑量≤60 Gy;氣管和主支氣管劑量≤60 Gy,心臟V40≤25%。

表1 2組病例一般資料及臨床特征比較(n,%)

1.2.2 化療:于放療第1天開始PEM(商品名:普來樂,江蘇豪森醫(yī)藥股份有限公司) 500 mg/m2靜滴,3周為1個周期,第22天起開始鞏固化療,共2～4個周期。第1個周期開始前7 d予以維生素B12 1000μg肌肉注射,另口服葉酸400μg/d,PEM給藥前后1 d及當日常規(guī)口服地塞米松10 mg;化療期間給予對癥支持治療。

1.3 觀察指標和療效評估 (1)近期療效:γ刀SBRT治療結(jié)束后2～3個月通過CT影像進行療效評價,按照RECIST1.1關于實體瘤近期療效評價標準,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD),CR+PR為有效;(2)半年無進展生存率:治療首日至半年出現(xiàn)疾病進展或任何原因而死亡,以較早出現(xiàn)的為準。(3)不良反應:按照CTC AE 3.0及1992年RTOG標準評價不良反應。治療后第1、3、6個月各隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組和對照組治療有效率分別為95.6%和92.68%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組病人中位隨訪時間為7個月(3～12個月),隨訪率為100%。治療組和對照組組半年無進展生存率分別為80.00%和73.17%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)。86例病人中半年局部復發(fā)9例(10.47%),其中野內(nèi)復發(fā)4例,野外復發(fā)5例。遠處轉(zhuǎn)移11例(12.79%),其中6例病人同時出現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。見表2。

2.2 不良反應 2組不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義,經(jīng)對癥治療后癥狀可緩解,無治療相關性死亡發(fā)生。見表3。

表2 2組近期療效比較

表3 2組治療不良反應比較(n,%)

3 討論

隨著現(xiàn)代放療技術的提高和新的化療藥物的運用,NSCLC的療效雖有所提高,但仍然不理想,運用常規(guī)放療技術提高腫瘤的放療劑量并不能改善總體生存時間[3-4]。老年病人身體機能和自身免疫力均明顯下降,對不良反應耐受性較差,如何減輕同步放化療的不良反應,提高生活質(zhì)量,延長生存期是臨床關注的焦點[5]。PEM為抗代謝類抗癌藥,研究發(fā)現(xiàn)PEM可能通過干擾放射性損傷修復,實現(xiàn)放射增敏作用,具有高效、低毒的優(yōu)點[6]。研究顯示治療組CR、PR、SD和PD分別為35.56%、60.00%、2.22%和2.22%,總有效率為95.59%,與馬震宇等[7]報道的體部γ刀治療中晚期非小細胞肺癌6個月后的有效率(91.67%)相似,高于許恒等[8]報道的體部γ刀聯(lián)合培美曲塞/卡鉑同步治療局部晚期非小細胞肺癌近期有效率(83.33%),同時也高于眾多學者采用3D-CRT和IMRT或聯(lián)合化療的結(jié)果[9-11]。本組病例半年無進展生存率為80.00%,稍高于文獻報道[7-8]的采用γ刀、3D-CRT和IMRT或結(jié)合化療治療局部中晚期NSCLC的結(jié)果。2組不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且明顯小于同類研究[12-13]。

本研究2組總有效率及半年無進展生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。筆者認為:該組病例的近期療效主要得益于體部γ刀的SBRT,遠期療效能否從SBRT和PEM的同步放化療中獲益值得期待,有待于進一步臨床觀察和開展前瞻性的多中心隨機對照研究?？傊?體部γ刀SBRT聯(lián)合PEM同步放化療治療高齡局部晚期肺腺癌是安全有效的,可作為不能或不愿接受手術治療的高齡LA-NSCLC病人的首選治療方法。最佳的時間--劑量分割模式有待大樣本的隨機對照研究。