邊 圓，曹盛川，劉文雯，袁秋環(huán)，呂瑞娟，徐 峰

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

隨著基于肺部超聲的急診超聲技術(shù)的快速發(fā)展，以及便攜式超聲儀的逐漸普及，床旁超聲逐漸成為一項(xiàng)不可或缺的檢體診斷方法[1-4]。教研室在臨床教學(xué)工作中，將床旁超聲(Point-Of-Care UltraSonography，POCUS)作為一項(xiàng)重要的基本技能貫穿到臨床醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)中，并凝練出“七點(diǎn)九面法”，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)方法模式的改革探索，提出并踐行新型“視觸叩聽(tīng)超”檢體診斷及教學(xué)查房模式。

一、對(duì)象與方法

(一)對(duì)象。

已完成我院急診科2～3周實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)“5+3”以及八年制的83名五年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象。

(二)方案。

針對(duì)休克、急性呼吸困難、急性心力衰竭、胸腔積液、氣胸及部分普通急診患者，按順序掃查七個(gè)點(diǎn)，分別為：(1)右肺上野；(2)左肺上野；(3)左肺下野；(4)右肺下野；(5)胸骨旁左心室長(zhǎng)、短軸；(6)心尖部；(7)劍突下四腔心及下腔靜脈，其中(5)(7)兩點(diǎn)各包括兩個(gè)相互垂直的切面，共9個(gè)切面。典型圖像包括：蝙蝠征、火箭征、肺點(diǎn)征、肺滑動(dòng)征等。通常熟練者可以在10分鐘內(nèi)完成這套心肺檢體診斷的基本流程。

(三)研究方法。

1.調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷由急診醫(yī)學(xué)教研室三位老師共同設(shè)計(jì)，采用5級(jí)李克特量表(Likert scale)，以無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行，主要調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)方法改革的安排、內(nèi)容、形式及效果等方面的知曉情況以及滿意度。

2.統(tǒng)計(jì)方法。評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信度和效度，采用百分比法對(duì)所有納入的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié) 果

本次調(diào)研對(duì)在急診醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的本科生共發(fā)放問(wèn)卷83份，收回83份；其中有效問(wèn)卷83份，無(wú)效問(wèn)卷0份；問(wèn)卷收回率100%，有效率100%。

實(shí)習(xí)之前，對(duì)于這一新型檢體診斷方法，2位(2.4%)學(xué)生選擇“十分了解”，4位(4.8%)學(xué)生選擇“較了解，聽(tīng)說(shuō)過(guò)”，67位(80.7%)學(xué)生選擇了“有所耳聞，但不太了解”，10位(12.1%)學(xué)生選擇了“沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)”。

教學(xué)效果評(píng)價(jià)量表由10個(gè)條目組成，該調(diào)查表Cronbach’s α系數(shù)0.891，調(diào)查表的內(nèi)部一致性信度較高，評(píng)價(jià)量表如下所示(見(jiàn)附表)。

附表 新型“視觸叩聽(tīng)超”檢體診斷及教學(xué)查房模式評(píng)價(jià)量表[n(%)]

該評(píng)價(jià)量表提示，新型檢體診斷和教學(xué)查房的教學(xué)效果、滿足臨床知識(shí)獲取的需要等方面的滿意度均達(dá)到了80%以上。另一方面，在知識(shí)的廣度、深度滿足實(shí)習(xí)需要，難易程度適合實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)兩個(gè)方面，滿意度低于80%，我們將在以后的教學(xué)過(guò)程中，主動(dòng)與學(xué)生們加強(qiáng)交流，安排更適合教學(xué)對(duì)象的內(nèi)容。

三、討 論

(一)“七點(diǎn)九面法”加入傳統(tǒng)的“視觸叩聽(tīng)”，提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

傳統(tǒng)的“視觸叩聽(tīng)”檢體診斷方法，在聽(tīng)診器發(fā)明后200年間，未再有突破性的革新[5-6]，直到基于肺部超聲的急重癥超聲的建立后，床旁超聲才真正作為一項(xiàng)必備的臨床技能應(yīng)用于急重癥患者[7]。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上提出了“視觸叩聽(tīng)超”的理念，并根據(jù)床旁超聲的發(fā)展現(xiàn)狀，歸納了易于臨床實(shí)習(xí)生掌握的“七點(diǎn)九面法”(即7個(gè)心肺重要掃查點(diǎn)和9個(gè)切面)，經(jīng)過(guò)理論授課、手把手地操作培訓(xùn)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并將關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行融會(huì)貫通。

(二)教學(xué)查房的新環(huán)節(jié)，豐富了教學(xué)查房的內(nèi)容。

臨床實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，教學(xué)查房是必備的一環(huán)，把“七點(diǎn)九面法”融入“視觸叩聽(tīng)超”中，在教學(xué)查房時(shí)，有的放矢地針對(duì)重點(diǎn)疾病的特殊超聲表現(xiàn)進(jìn)行講解，比如急性心衰的“火箭征”“B線”，胸腔積液的“四邊形征”“正弦波征”，肺栓塞的“D字征”等[8-9]，與傳統(tǒng)的教學(xué)查房相比，增加了一項(xiàng)基本的環(huán)節(jié)，極大地豐富了教學(xué)查房的內(nèi)容。目前，該模式推薦急診、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科等科室率先開(kāi)展。

(三)增強(qiáng)帶教老師超聲水平，提高教學(xué)效果。

新模式促進(jìn)了“教學(xué)相長(zhǎng)”，帶教老師也要積極提高自己的床旁超聲水平，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，認(rèn)真?zhèn)湔n。對(duì)于有實(shí)習(xí)學(xué)生帶教任務(wù)的青年教師，本教研室積極舉行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及“培養(yǎng)性試講”，認(rèn)真督促青年帶教老師牢固掌握床旁超聲這一有利武器，提高教學(xué)效果，同時(shí)也提高了青年醫(yī)生的臨床水平，可謂一舉多得。

(四)以教學(xué)改革為抓手，提高學(xué)生的急診思維。

新型“視觸叩聽(tīng)超”檢體診斷及教學(xué)查房模式作為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的一個(gè)重要的方面，逐漸在臨床實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、MBBS留學(xué)生中開(kāi)展。通過(guò)這次的滿意度調(diào)查，加強(qiáng)了我們貫徹這一教學(xué)改革的決心，同時(shí)在開(kāi)展教學(xué)過(guò)程中，我們堅(jiān)持把“先救命、后辨病”等急診思維模式貫穿始終，使學(xué)生們能夠做到學(xué)以致用，最終提高臨床實(shí)習(xí)的整體水平。