李 靜，付 濱，王寶娟，梁麗軍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷教研室，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津 301617)

中醫(yī)診斷學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床技能的重要課程，包括診法和辨證兩部分。其中的診法篇尤其是問診，僅靠單純的理論講授遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須模擬真實的臨床情境，在醫(yī)患的對話交流中，學(xué)生的問診技能才能得到更好的鍛煉。而模擬臨床情境，使用真正的病人又不現(xiàn)實，一來學(xué)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證不能獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療活動，二來隨著患者維權(quán)意識的提高，面對缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生，患者往往不愿配合。這些矛盾使得醫(yī)學(xué)生對診斷知識的掌握往往只停留在理論階段，而這與其很強(qiáng)的臨床技能性是不相符的。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)，又稱模擬病人(Simulated Patient)，是指非醫(yī)療工作的正常人或輕度患者，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地模仿患者的癥狀、體征及病史，具有扮演者、評估者和指導(dǎo)者三種功能[1]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用SP的報道[2]：采用SP對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診訓(xùn)練，一定程度上緩解了教學(xué)資源不足的矛盾，有助于提高學(xué)生的臨床技能及溝通技巧。但SP用于中醫(yī)診斷教學(xué)的文獻(xiàn)報道不多，本文探討將SP引入中醫(yī)問診的教學(xué)模式，期望收到更好的學(xué)習(xí)效果。

一、劇本編寫

病種的選擇上，側(cè)重于臨床常見疾病，涵蓋各個系統(tǒng)：肺系病證感冒、咳嗽，心系病證心悸、胸痹，脾胃系病證胃痛、腹痛、腹瀉、便秘，肝系病證脅痛、頭痛，腎系病證水腫、淋證，氣血津液病證郁證、血證，肢體經(jīng)絡(luò)病證腰痛、痹證等，每一疾病的劇本雛形均源于臨床真實病案；劇本的體例上，以住院病歷的格式為模板，又因中診授課對象為大一學(xué)生，診斷學(xué)基礎(chǔ)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)尚未學(xué)到，故以一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史為綱，相關(guān)檢查和初步診斷可暫時略掉，重點訓(xùn)練通過問診采集病史的能力；病情的描述上，除有涵蓋問診內(nèi)容各項的主要信息外，還應(yīng)有少量與疾病診斷不太相關(guān)的混淆癥狀，以考察學(xué)生能否抓住主要矛盾和關(guān)鍵信息準(zhǔn)確辨證；劇情的設(shè)計上，保證劇本真實可信的基礎(chǔ)上，盡量貼近生活，生動有趣。

每個疾病包括：劇本、教師打分表(教師給學(xué)生打分)、SP打分表(SP給學(xué)生打分)三項。劇本初步寫好后，邀請臨床科室的專家把關(guān)，主要審核疾病的癥狀、體征、檢查等是否符合臨床實際。另外，還要注意劇本在倫理層次和法律法規(guī)方面是否存在問題。

二、SP培訓(xùn)

(一)SP來源。

SP來源于有表演天分的高年級優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生(Student as Standardized Patient, SSP)，較之于社會招募的非醫(yī)療工作者，SSP與受訓(xùn)學(xué)生年齡相仿，避免了學(xué)生在接觸真正病人時的緊張；較之于教師扮演的病人，避免了部分學(xué)生在面對教師時的心理壓力，以致不能發(fā)揮應(yīng)有的交流水平。

(二)SP培訓(xùn)。

1.教師培訓(xùn)。教師與SP模擬接診，一來使SP熟悉劇本內(nèi)容，二來使SP明確哪些癥狀不能隨意更改，哪些內(nèi)容可以靈活發(fā)揮。醫(yī)患雙方也可以進(jìn)行角色互換[3]，SP在醫(yī)生和患者不同角色的扮演中，不斷加深對劇本的理解。

2.臨床觀摩。請SP去臨床各科觀摩真正病人的語言、表情，仔細(xì)體會不同性格病人的心態(tài)，并根據(jù)SP的性格特點決定所扮演病人的性格類型。

SP表演時，根據(jù)病情需要，酌情使用一定道具，或給予適當(dāng)化妝，可使表演更加逼真。如條件允許，可以邀請表演專業(yè)的老師對SP的表演技巧給予專門輔導(dǎo)。

三、模擬接診

將全班分成若干小組，每組5名學(xué)生，分別進(jìn)入一間PBL教室。每組配備一名SP和一名指導(dǎo)教師，由學(xué)生對SP進(jìn)行20分鐘的問診病史采集，同時SP和指導(dǎo)教師對學(xué)生打分評價。為保證接診的連貫性，每組由一名學(xué)生主問，其他學(xué)生補(bǔ)充。另隨機(jī)對其中一組錄像，以備集中點評時使用。

四、點評環(huán)節(jié)

(一)點評形式。

1.學(xué)生點評。學(xué)生之間有著相近的知識儲備量和心理成熟度，從學(xué)生角度點評，受訓(xùn)學(xué)生更容易接受。

2.SP點評。經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，掌握了病例的關(guān)鍵信息，在與學(xué)生模擬接診時，能切身感受到學(xué)生在問診方面的缺陷，因此標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)生的表現(xiàn)也有一定發(fā)言權(quán)。

3.教師點評。在師資配備上，除有中醫(yī)診斷學(xué)教師外，還要有臨床一線教師。前者使問診更系統(tǒng)全面，后者使接診更貼近臨床。

三方點評首先在小組內(nèi)進(jìn)行，之后各組集中回大教室，隨機(jī)放映某一組接診視頻，進(jìn)行全班范圍的組間三種形式點評。

(二)點評內(nèi)容。

主要依據(jù)教師打分表和SP打分表對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行點評。需要注意的是，模擬接診的前后，教師和SP應(yīng)有充分地溝通，以便有一個相對統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。另外，打分表內(nèi)容，除有問診內(nèi)容的專業(yè)知識外，還要從醫(yī)患溝通角度如是否有病歷的歸納確認(rèn)、問診是否有序、能否避免專業(yè)術(shù)語、能否耐心答疑、是否與患者有目光接觸等方面予以評價，才能全面考察學(xué)生的臨床接診能力。

五、課堂檢測

為檢測學(xué)生對點評環(huán)節(jié)的吸收程度，課上隨機(jī)抽取一組與SP再次進(jìn)行模擬接診，學(xué)生、SP和教師再次點評。之后教師與SP進(jìn)行一次相對規(guī)范的接診示范。最后教師對本系統(tǒng)疾病的問診技能做歸納總結(jié)。

另外，課后及時聽取受訓(xùn)學(xué)生對SP的評價，對下次的SP培訓(xùn)和整個SP管理很有意義。譬如有些SP不等學(xué)生逐項詢問，便將所有信息和盤托出，雖然學(xué)生得分很高，卻無法真正考核問診能力，這時需告知SP不能主動一次提供太多醫(yī)學(xué)信息等。

六、效果評價

對運(yùn)用SP教學(xué)法的50名學(xué)生進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，結(jié)果表明：90%以上的學(xué)生認(rèn)為SP教學(xué)法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床能力，39人對SP教學(xué)法很滿意，10人表示滿意，1人表示一般，無不滿意者(見附表)。

附表 問卷調(diào)查結(jié)果(n=50) [n(%)]

將SP引入中醫(yī)問診教學(xué)的教學(xué)模式歸納為：課前的劇本編寫、SP培訓(xùn)——課上的模擬接診、組內(nèi)組間點評、再次模擬與示范歸納——課后的教學(xué)效果評價。這種教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)枯燥呆板的講授模式，活躍了課堂氣氛，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。對于受訓(xùn)學(xué)生而言，全面系統(tǒng)鍛煉了病史采集能力、醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷意識，有助于學(xué)生臨床思維的建立；對于SSP而言，切身感受了患者的處境和心情，對其同情心的培養(yǎng)和職業(yè)道德的提高有很大幫助。當(dāng)然，關(guān)于SP隊伍的培訓(xùn)和管理仍然是值得深入探討的課題。