張華綱，宋紅松，樊東升

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

在我國醫(yī)學(xué)院校中，八年制醫(yī)學(xué)生屬于高層次的培養(yǎng)對(duì)象。如何提高臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量，是擺在八年制臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)面前的重要課題[1]。2012年以來，北京大學(xué)第三醫(yī)院在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)中引入導(dǎo)師制。由于各種原因，在外科系統(tǒng)實(shí)習(xí)中仍沿用傳統(tǒng)的模式，即醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)入各科室病房實(shí)習(xí)，數(shù)周后進(jìn)行輪換。神經(jīng)內(nèi)科作為實(shí)踐八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段導(dǎo)師制的重要科室，已通過導(dǎo)師制指導(dǎo)了多名醫(yī)學(xué)生。為評(píng)價(jià)八年制醫(yī)學(xué)生在導(dǎo)師制和傳統(tǒng)模式下進(jìn)行實(shí)習(xí)的效果，對(duì)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。2013年12月至2017年12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)習(xí)的2008至2012級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)生共64人，并已完成內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，各為期3個(gè)月。在內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)中采用導(dǎo)師制，在外科系統(tǒng)實(shí)習(xí)中沿用傳統(tǒng)模式。

2.導(dǎo)師的遴選。導(dǎo)師符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)3年以上主治醫(yī)師或3年以下的副主任醫(yī)師。(2)已通過我院教學(xué)資格準(zhǔn)入。每位導(dǎo)師指導(dǎo)1～2名學(xué)生，任期為3個(gè)月。本研究涉及導(dǎo)師36名，年齡35～44歲，主治醫(yī)師20名，副主任醫(yī)師16名。

3.教學(xué)實(shí)施。導(dǎo)師除監(jiān)督學(xué)生完成實(shí)習(xí)計(jì)劃的內(nèi)容外，還需對(duì)每個(gè)學(xué)生的至少5份住院病歷給予修改；至少完成3例床旁病例教學(xué)；采用以案例為基礎(chǔ)(Case-Based Learning,CBL)的教學(xué)法；雙語教學(xué)。

4.教學(xué)效果評(píng)估。以大學(xué)教師教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷(學(xué)生用)為基礎(chǔ)[2]設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷，包括教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果等多個(gè)方面。其中，導(dǎo)師制與傳統(tǒng)模式的比較采取學(xué)生評(píng)價(jià)的方式，主要內(nèi)容包括師生聯(lián)系的緊密程度，師生溝通的充分程度，教師帶教準(zhǔn)備的充分程度，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，動(dòng)手機(jī)會(huì)，個(gè)體化教學(xué)以及教師對(duì)學(xué)生除臨床訓(xùn)練以外的多方面指導(dǎo)等7個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，要求學(xué)生根據(jù)描述從“很高”“較高”“一般”“較低”和“很低”中選擇與自身相符的答案，分別計(jì)5～1分。實(shí)習(xí)前后學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的掌握情況采取自評(píng)的方式，包括對(duì)專業(yè)理論、臨床思維、臨床操作和醫(yī)學(xué)英語的掌握情況的評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“很熟練”“較熟練”“一般”“不太熟練”和“很不熟練”中選擇與自身相符的答案，分別計(jì)5～1分。調(diào)查問卷均由學(xué)生于內(nèi)、外科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)填寫。

5.問卷信度和效度的檢測方法。(1)信度：采用內(nèi)部一致性信度，計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)效度：分為內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)主要通過專家主觀評(píng)價(jià)的方法；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法，用主成分法提取特征根≥1的潛在公因子，并進(jìn)行最大方差法分析。

6.統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)的形式表示；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(全距)的形式表示，采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

共發(fā)出調(diào)查問卷64份，回收有效問卷64份，應(yīng)答率為100%。接受問卷調(diào)查的學(xué)生中男生22名(34.4%)，女生42名(65.6%)，年齡22～24歲。

1.信度與評(píng)價(jià)。八年制臨床實(shí)習(xí)調(diào)查問卷及各分量表的內(nèi)部一致性分析結(jié)果(見表1)，Cronbach’sα系數(shù)均大于0.7，說明問卷各條目所測定的內(nèi)容具有較好的一致性。

表1 調(diào)查問卷及各分量表的內(nèi)部一致性和因子分析

2.效度評(píng)價(jià)。(1)內(nèi)容效度：問卷是以大學(xué)教師教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷(學(xué)生用)為基礎(chǔ)，經(jīng)過與我院流行病學(xué)專家多次討論修改，對(duì)問卷的題項(xiàng)、題量、類型和內(nèi)容的科學(xué)性和合理性進(jìn)行完善后制定。(2)結(jié)構(gòu)效度：Bartlett球形檢驗(yàn)(P<0.001)表明問卷?xiàng)l目適宜進(jìn)行因子分析，KMO值為0.728，表明各條目間的相關(guān)性較強(qiáng)。

3.教學(xué)內(nèi)容。(1)導(dǎo)師修改病歷：56.3%的學(xué)生(36人)認(rèn)為非常有助于提高自己的臨床技能。28.1%的學(xué)生(18人)認(rèn)為有一定的幫助。(2)床旁帶教：78.1%的學(xué)生(50人)認(rèn)為非常有助于提高自己的臨床技能。(3)65.6%的學(xué)生(42人)希望導(dǎo)師進(jìn)行新進(jìn)展或新技術(shù)的介紹。(4)75.0%的學(xué)生(48人)認(rèn)為CBL課程非常有助于提高臨床思維能力。

4.導(dǎo)師制與傳統(tǒng)模式的比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有師生聯(lián)系的緊密程度、教師帶教準(zhǔn)備的充分程度、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和個(gè)體化教學(xué)的程度(P<0.05)(見表2)。

表2 導(dǎo)師制和傳統(tǒng)模式在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)中的比較(n=64)

5.教學(xué)效果。(1)有84.4%的學(xué)生(54人)認(rèn)為在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)中收獲很大或較大。(2)通過實(shí)習(xí)，學(xué)生認(rèn)為對(duì)專業(yè)理論和臨床思維的掌握均有顯著提高(P<0.05)，而對(duì)臨床操作和醫(yī)學(xué)英語的掌握無顯著提高(P>0.05)。(3)對(duì)導(dǎo)師制的總體評(píng)價(jià)：75.0%的學(xué)生(48人)認(rèn)為很有價(jià)值或有一定的價(jià)值。

三、討 論

八年制臨床實(shí)習(xí)調(diào)查問卷具有較好的信度和效度，基本能夠穩(wěn)定和真實(shí)的反映導(dǎo)師制和傳統(tǒng)模式在臨床醫(yī)學(xué)八年制實(shí)習(xí)中的特點(diǎn)和效果。調(diào)查顯示，導(dǎo)師制較傳統(tǒng)模式有助于提高學(xué)生的臨床思維和技能，在增加師生聯(lián)系與溝通，加強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、個(gè)體化教學(xué)等方面均有優(yōu)勢。以包含四個(gè)亞科的外科實(shí)習(xí)為例，學(xué)生平均每三周輪轉(zhuǎn)一個(gè)亞科。這種輪轉(zhuǎn)模式的缺點(diǎn)：首先，實(shí)習(xí)教師更換頻繁，師生缺乏有效的溝通，個(gè)體化教學(xué)無從談起。其次，實(shí)習(xí)教師并未經(jīng)過相應(yīng)的帶教篩選機(jī)制，帶教經(jīng)驗(yàn)和水平參差不齊。第三，實(shí)習(xí)教師負(fù)擔(dān)重。

北京大學(xué)第三醫(yī)院在八年制醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科實(shí)習(xí)引入導(dǎo)師制，其與傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)模式相比有著明顯的優(yōu)勢。首先，導(dǎo)師的帶教資質(zhì)經(jīng)過醫(yī)院考核認(rèn)定，教師有帶教資質(zhì)是教學(xué)質(zhì)量得以保證的基礎(chǔ)。其次，與傳統(tǒng)模式相比，導(dǎo)師的任期更長，師生聯(lián)系更為緊密。本研究顯示，導(dǎo)師制在師生聯(lián)系的緊密程度方面有顯著提高(P<0.001)。另外，每位導(dǎo)師僅指導(dǎo)1～2名學(xué)生，可以最大限度的發(fā)揮導(dǎo)師制固有“因材施教”的優(yōu)勢，從而提高實(shí)習(xí)效果。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)師制在個(gè)體化教學(xué)程度方面高于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，而在多方面指導(dǎo)上則與之無顯著性差(P=0.119)。樣本量較小可能是造成兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一。

對(duì)學(xué)生而言，每周固定時(shí)間的師生接觸，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也保障了教學(xué)計(jì)劃的順利完成。本研究關(guān)于“學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示導(dǎo)師制較傳統(tǒng)模式有顯著提高(P=0.029)。每1～2名學(xué)生跟隨1名導(dǎo)師，學(xué)生就可以爭取到更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)。關(guān)于“學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，導(dǎo)師制與傳統(tǒng)模式相比無顯著性差異(P=0.225)。由于學(xué)科自身的特點(diǎn)，外科的動(dòng)手機(jī)會(huì)明顯多于內(nèi)科，可能是導(dǎo)致結(jié)果無顯著性差異的一個(gè)原因。另外，利用八年制早期接觸臨床的優(yōu)勢,學(xué)生盡早地跟隨導(dǎo)師參與一些臨床科研項(xiàng)目,嘗試進(jìn)行論文撰寫；導(dǎo)師也可以積極開展學(xué)生科研創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目,提升臨床科研協(xié)同創(chuàng)新能力。

本問卷調(diào)查也存在不足之處：未進(jìn)行重測信度分析；由于目前尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，無法進(jìn)行校標(biāo)效度評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。但總的來說，導(dǎo)師制帶來的緊密的師生關(guān)系有利于激發(fā)導(dǎo)師的教學(xué)積極性和責(zé)任感，使“個(gè)體化”的教育理念得以實(shí)踐；同時(shí)，導(dǎo)師制的實(shí)施使學(xué)生有了歸屬感，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而獲得更好的實(shí)習(xí)效果[3]。