郭 峰，王 煜

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程培養(yǎng)的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱規(guī)培)在我國正式開展已有數年，全國各大規(guī)培基地也都積累了很多經驗，衛(wèi)計委也制定了相關規(guī)章制度[1]。規(guī)培作為畢業(yè)后教育，其實質工作依然是教育，但規(guī)培教育又有其自身的特殊性。首先，住院醫(yī)師培養(yǎng)過程實踐性強。其次，住院醫(yī)師在本專業(yè)輪轉的時間較長。再次，每個規(guī)培教師帶教不超過3人，有條件對規(guī)培教學進一步細化。結合上述原因，規(guī)培教學有可能針對每個住院醫(yī)師的具體情況進行個體化教學，以提高教學效果。為實現(xiàn)上述目的，某醫(yī)院急診基地采用通過網絡平臺使用改良Mini-CEX和雷達圖為工具，對規(guī)培住院醫(yī)師進行個體化培養(yǎng)提供支持，收到良好效果。

二、方案的具體實施方法

(一)改良Mini-CEX量表。

上世紀70年代，美國內科學委員會建立了量化的臨床能力評估量表，即CEX量表(Clinical Evaluation Exercise)，可用于評估住院醫(yī)師的臨床能力。1995年，在CEX量表的基礎上，設計了Mini-CEX量表(Mini Clinical Evaluation Exercise)[2]。主要包括7個方面：即問診技巧、體格檢測、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率、綜合能力。標準為：1～3分(不滿意)，4～6分(滿意)，7～9分(非常出色)。同時包括對住院醫(yī)師的臨床基礎知識問答，分數標準為：1分(非常欠缺)，2分(稍有欠缺)，3分(基本掌握)，4分(較為熟練)，5分(非常熟練)?？偡?8分[3]。每次考核用時10分鐘左右。因雷達圖要求個維度分數相同，故對Mini-CEX量表的最后一項，即臨床基礎知識問答環(huán)節(jié)進行改良，改為9分，使其與以上七項相同。

(二)雷達圖分析法。

雷達圖(Radar chart)，又稱戴布拉圖，可通過定量指標對觀察對象做出評價。雷達圖分析法目前在多元數據評價中使用較為普遍。雷達圖的表現(xiàn)原理也不難理解。首先，將所要評價對象包含的指標作為多維數據集合(x1,x2,…，xn)。然后，對各個指標數據進行標準化處理，得到n個數據點。再根據標準化后的數據點在標準值坐標內繪圖，得到雷達圖。最后，根據雷達圖的圖形特征對觀察對象進行綜合分析。結合改良版Mini-CEX量表，因各項評分均為9分制，故直接采取分數為坐標值，無需進一步標準化。圖形具體繪制由Pyhon計算機語言調用matplotlib第三方庫完成，源代碼見(https://github.com/alaskaguo/radarchart)。

雷達圖可以提供較為豐富的評價信息[4]。(1)雷達圖形狀：一般雷達圖形狀分為三類：積極型、正常型、消極型。積極型雷達圖各指標趨近最大值，表現(xiàn)優(yōu)異；正常型雷達圖各項指標處于中間值；消極型雷達圖各項指標收縮在原點周圍，說明評測對象指標低于中間值。(2)數據點半徑：指單個數據點到原點的距離。半徑越大，指標越接近優(yōu)秀，反之同理。(3)雷達圖重心：指各指標數據點構成的多邊形的幾何中心。實例應用中通過重心的移動可以了解到評價對象在不同階段的臨床能力傾向，并針對其缺點進行具體干預。(4)內部面積：面積越大，評價對象總分越高，但因為雷達圖是多維數據，此項應用在其他報道中有爭議。在對住院醫(yī)師的評價中，暫不采納。

(三)實施流程。

帶教教師在工作中定期對住院醫(yī)師進行Mini-CEX評價，且操作須通過“問卷星”網絡平臺完成。具體為:(1)在“問卷星”網絡平臺對Mini-CEX量表的客觀評價部分進行電子化，匯總成網絡電子問卷。電子問卷保存在服務器端，并對應相應的二維碼，此二維碼由規(guī)培秘書發(fā)放給規(guī)培教師，永久使用。(2)規(guī)培教師在住院醫(yī)師日常工作中可以通過智能手機，隨時對其用網絡Mini-CEX量表進行臨床能力評價，一般采取每兩個月一次，評價后的得分直接上傳服務器。成績上傳后，秘書可在后臺隨時匯總并統(tǒng)計數據。(3)規(guī)培秘書編寫對量表成績數據進行可視化的功能函數。并定期生成雷達圖及折線圖。通過微信，電子郵件等方式反饋給相應的帶教教師，供參考，并制定個體化培養(yǎng)方案。教師收集評價信息為Mini-CEX量表個維度評價得分。

三、具體實例及解讀

某醫(yī)院急診專業(yè)住院醫(yī)師A，于急診科輪轉時間為15個月。其帶教導師從其入科起及每兩個月對其進行Mini-CEX量表評價。每次評價分項成績如下(見附表)。

附表 住院醫(yī)師A的Mini-CEX量表成績列表(分)

表格雖然可以客觀記錄成績，但各維度之間關系不清，某一維度變化過程也難以直觀判斷。故根據每次評價結果生成雷達圖，住院醫(yī)師A的單次雷達圖如下(見附圖)。

附圖 住院醫(yī)師A的單次Mini-CEX評價雷達圖

除此之外，還可以針對某一維度的評價成績根據培訓時間做出折線圖，對住院醫(yī)單一方面的成長進行可視化分析。本文不做深入分析。

四、討 論

(一)規(guī)范化培訓需要進行個體化培養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后教育，與本科醫(yī)學教育有明顯不同[5]。進入規(guī)培的住院醫(yī)師均為醫(yī)學本科畢業(yè)生，已經具備基本的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，但實踐經驗欠缺。還有部分規(guī)培住院醫(yī)師已經參加工作一段時間，具備一定的臨床經驗，但是不夠規(guī)范[6]。而急診醫(yī)學，是一門實踐性極強，知識體系復雜，涉及范圍極廣的學科。醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后，雖然具備醫(yī)學理論知識，但距離成為真正的醫(yī)生還有很遠距離。規(guī)培就是為了讓醫(yī)學畢業(yè)生能夠順利渡過從醫(yī)學畢業(yè)生到醫(yī)生這一階段而產生，同時也為使各層次的醫(yī)療單位的醫(yī)療行為規(guī)范化而產生。每個規(guī)培教師最多帶教3個住院醫(yī)師，等同于一個治療組，很多教學醫(yī)院也是以此為臨床醫(yī)學工作的基本工作單位。在這種人員構成下，規(guī)培教師有能力在完成臨床工作的前提下，詳細了解所帶教住院醫(yī)師的知識背景、特長情況、個人性格甚至家庭情況等詳細信息。這就對住院醫(yī)師個體化培養(yǎng)創(chuàng)造了前提條件。為了使其成為一個合格的臨床醫(yī)生，必須對其進行大量的理論教學、臨床實踐、效果反饋等工作。而規(guī)培時間有一定限度，如急診專業(yè)住院醫(yī)師在本專業(yè)輪轉時間為15個月。單從時間長度看，不能說很短。但醫(yī)生成長緩慢，經驗積累需要進過大量的病例積累，才能有所進步。在有限的時間內，盡可能提高培訓效率，是個需要研究的問題[7]。住院醫(yī)師已經具備醫(yī)學理論基礎，如果能根據其具體情況查缺補漏，針對其弱項進行強化教學，必將大大提高培訓效率。

(二)實施個體化培養(yǎng)的評價工具選擇。

想要針對住院醫(yī)師的具體方面進行個體化培養(yǎng)，首先需要知道住院醫(yī)師在各方面的具體指標。近幾十年來，各種評價量表被應用到臨床能力評價中，如Mini-CEX、DOPS、OSCE、360°評價等。大量報道表明，Mini-CEX作為評價住院醫(yī)師臨床能力的量表比較適合[8]。Mini-CEX量表涉及的臨床能力較全面，評價標準客觀，評價維度豐富，易于實施操作的特點，得到了多數臨床規(guī)培基地的好評。但在以往條件下，Mini-CEX量表依然是紙質表格，通過教師手寫分數后，上交科室管理部門匯總，操作繁瑣，時效性差，不環(huán)保。問卷星是諸多網絡問卷平臺之一，可自行定制問卷、考試等。把Mini-CEX量表電子化后，通過問卷星平臺發(fā)布，然后規(guī)培教師通過手機給住院醫(yī)師打分，簡單易行，隨時可操作，實用性強。故將二者結合，真正實現(xiàn)了隨時隨地進行考核，避免了傳統(tǒng)考核評價死板僵化的缺點。住院醫(yī)師規(guī)培是一項長期工作，隨著時間的推移，會積累大量的數據。Python語言是目前世界上公認的最好的數據科學語言，已經超過了傳統(tǒng)數據科學語言“R”。此外，豐富的第三方庫也讓Python開發(fā)變得更加高效，快捷。通過計算機語言進行統(tǒng)計繪圖的又一優(yōu)點是自動化程度高。程序調試好后，只需對原始數據庫進行更新，再運行程序，就可以自動生成雷達圖文件，整個過程只需數秒，效率極高。

(三)新時代的教師需要適應新時代的環(huán)境。

目前的時代是信息時代，教學活動中的各種行為都會變成海量的數據，而這些數據就是教學科研的寶藏。在信息時代的條件下，搜集數據、積累數據、分析并挖掘數據，是當代醫(yī)學教育工作者急需掌握的一項技能。同時，技能不能脫離具體業(yè)務而存在，讓臨床醫(yī)療、醫(yī)學教學與數據科學工具有機結合，才是我們真正應該達到的目標。