王博玉，龔曉宇，姬靜璐，韓繼靜*

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部，河北 保定 071000)

在臨床醫(yī)學(xué)的各學(xué)科教育中，傳統(tǒng)的理論講授越來越難達到日漸復(fù)雜和嚴峻的臨床要求。調(diào)查研究顯示每年大量的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在初次接觸病人都無從下手，甚至交流言語不清。另一方面，面對日趨緊張的醫(yī)患矛盾，醫(yī)務(wù)工作者無法預(yù)料一個錯誤會引發(fā)多少未知的問題。面對這樣的形勢，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域急需進行脫胎換骨的改革，以解決教育與實踐、醫(yī)療與患者之間的矛盾。以基于問題的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)聯(lián)合模擬教學(xué)結(jié)合的新方式探索醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革方向。

一、對 象

2018年9月至2018年12月期間，在我院兒科進行見習(xí)的2015級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，從中隨機抽取80名學(xué)生，分為實驗組40人，對照組40人。實驗組男生9名，女生31名，平均年齡為(21.10±0.81)歲；對照組男生10人，女生30人，平均年齡為(21.03±1.05)歲。兩組對象性別比例及年齡采用統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方 法

(一)教學(xué)方法。

1.對照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按照《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》的操作教程進行統(tǒng)一授課，講課過程按照病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則的順序講解理論知識，同時結(jié)合經(jīng)典病例進行分析。授課時間共4個學(xué)時。

2.實驗組。該組學(xué)生共40人，分為四個小組，每小組10人。第一階段為PBL教學(xué)，共3學(xué)時，結(jié)合病例提出3個問題，分小組進行討論，學(xué)習(xí)教材也采用《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》；每個小組有一位組長、一位記錄員，每組討論意見由組長發(fā)表，教師在討論過程中不發(fā)言；各組發(fā)表討論意見后，教師進行總結(jié)和指導(dǎo)。第二階段為模擬教學(xué)，共1學(xué)時，按照第一階段的典型病例，學(xué)生按團隊進行模擬人的練習(xí)操作，進行角色分工；練習(xí)前準(zhǔn)備好新生兒模擬人及其氣管插管模型、復(fù)蘇氣囊和面罩，氣管內(nèi)導(dǎo)管，喉鏡，注射器，紗布，毛巾，聽診器等物品。如一位初產(chǎn)婦，38周臨產(chǎn)，早破水，第1胎第1產(chǎn)，縮宮素靜點催產(chǎn)，第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心下降，波動于60～80次/分，行側(cè)切后經(jīng)陰道分娩，生后呼吸微弱，皮膚青紫，心率小于100次/分，肌張力低，對刺激無反應(yīng)。產(chǎn)科醫(yī)護人員及兒科醫(yī)生共同參與復(fù)蘇，首先評估患兒為足月，羊水清，肌張力低，呼吸微弱；需立即行保暖和維持正常體溫，擺正體位，清理氣道，擦干和刺激等初步處理。然后再評估，患兒為喘息樣呼吸，心率小于100次/分；故予正壓通氣，并監(jiān)測氧飽和度。接下來再次評估心率，若仍小于100次/分，需進行矯正通氣。矯正通氣后若心率小于60次/分，就需要進行氣管插管，及胸外按壓配合正壓通氣。經(jīng)上述步驟后，若患兒心率升至100次/分以上，恢復(fù)自主呼吸，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤，則復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入新生兒病房。

3.課程考核?？己朔謨刹糠?，客觀評價和主觀評價?？陀^評價采用理論考試形式；主觀評價采用問卷調(diào)查，問卷主要包括五方面內(nèi)容：是否增強學(xué)習(xí)興趣、是否提高學(xué)習(xí)能力、是否鍛煉臨床思維、是否增強動手能力、是否加強團隊合作。

(二)統(tǒng)計學(xué)方法。

計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”記錄，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用“率”記錄，組間比較時采用χ2檢驗。

三、結(jié) 果

(一)客觀結(jié)果。

兩組對象理論考試成績比較，實驗組(PBL聯(lián)合模擬教學(xué)組)理論考試成績高于對照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果如下(見表1)。

表1 實驗組、對照組理論考試成績比較

注：*表示與對照組比較P<0.05

(二)主觀結(jié)果。

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，通過統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組在增強學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、鍛煉臨床思維、增強動手能力、加強團隊合作這五方面的滿意度均顯著高于對照組，具體結(jié)果如下(見表2)。

表2 實驗組、對照組問卷調(diào)查結(jié)果

注：*表示與對照組比較P<0.05

四、討 論

經(jīng)過多方面的調(diào)查與研究，在新生兒的復(fù)蘇步驟中，醫(yī)務(wù)工作人員只能完全正確地執(zhí)行70%的步驟；而在執(zhí)行氣管插管任務(wù)時，只有50%的醫(yī)務(wù)人員可以順利、正確地完成；其他調(diào)查顯示，那些有多年行醫(yī)經(jīng)歷的具有很高資質(zhì)的住院醫(yī)師也很難在實際情況組織領(lǐng)導(dǎo)大家實施復(fù)蘇術(shù)[1]。對于那些發(fā)生突然且進展迅猛的病例，如新生兒窒息，更需要快人一步的思維，精確的判斷及處理，在掌握基本技能操作的基礎(chǔ)上，做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”。因而，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平提高就顯得尤為迫切，只有加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)才能達到這一目的[2]。

在漫長的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史上，許許多多醫(yī)學(xué)手段和方法的進步都是以患者血淋淋的生命為代價換來的，模擬醫(yī)學(xué)教育正是以患者為核心，保護患者生命安全，力求把對患者的錯誤醫(yī)療措施造成的傷害和金錢損失降至最低。作為目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的另一方向，這種教學(xué)模式秉持“以患者安全為中心”的教育理念，具有“做中學(xué)”的特點，在以技能培養(yǎng)為主的專業(yè)培養(yǎng)中具有獨特的優(yōu)勢[3]。而PBL教學(xué)是可以增加理論學(xué)習(xí)趣味性、能動性的理想模式。

教研室將兩種新型教學(xué)模式結(jié)合起來，首先在臨床本科見習(xí)教學(xué)中進行嘗試，取得了初步成效。新的教學(xué)模式探索結(jié)果，理論考試成績更優(yōu)異，說明通過PBL和模擬教學(xué)的形式，學(xué)生能更深入理解和記憶知識。主觀調(diào)查問卷方面，發(fā)現(xiàn)在是否增強學(xué)習(xí)興趣、是否提高學(xué)習(xí)能力、是否鍛煉臨床思維、是否增強動手能力、是否加強團隊合作這五方面，實驗組滿意度均顯著優(yōu)于對照組。這提示新的教學(xué)方法能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，有利于推進學(xué)習(xí)進程。

經(jīng)過這次培訓(xùn)，總結(jié)新的教學(xué)方式具有以下幾點優(yōu)勢：(1)通過PBL形式進行理論學(xué)習(xí)，避免了枯燥的被動學(xué)習(xí)模式，再結(jié)合模擬教學(xué)，更能增強學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。(2)模擬教學(xué)可以在顯著提高學(xué)習(xí)者運用知識和解決問題的能力，并有效縮短學(xué)習(xí)時間。模擬教學(xué)的方法避免了鮮血的教訓(xùn)，增強病人的安全性，減少醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，全方位適應(yīng)倫理道德和法律層面的要求。(3)模擬教學(xué)是溝通書本到操作、理論與實際、課堂到臨床的重要紐帶，可以全方位培養(yǎng)學(xué)生獨立思考到正確診斷再到實施操作所出現(xiàn)的各種問題。將其利用到臨床教學(xué)特別是新生兒科、產(chǎn)科的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中可以最大程度提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，鍛煉團隊協(xié)作能力。(4)模擬教學(xué)以模型為實體，可以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患糾紛，又可以使學(xué)生及培訓(xùn)人員得到操作機會，具備了人文關(guān)懷、真實演練和及時授課的特點。在模擬的環(huán)境中，最大程度還原所有可能發(fā)生的情況，模擬設(shè)備可以循環(huán)使用，學(xué)生可以多次練習(xí)直至完全掌握技能培訓(xùn)的目標(biāo)。這種安全、可控、可重復(fù)性強，且全面而系統(tǒng)的教學(xué)，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育需求。

但同時也發(fā)現(xiàn)了該方法幾點不足：(1)模擬教學(xué)需要準(zhǔn)備較為真實的模擬教具，特別是仿真模擬人，因此需要投入大量資金。若應(yīng)用簡單模擬人，勢必影響模擬的逼真程度，也只能通過場景的逼真而達到模擬的作用。(2)PBL教學(xué)需要學(xué)生具備較強的自學(xué)能力及團體合作學(xué)習(xí)能力，需要對學(xué)生不斷訓(xùn)練才能較好完成這種學(xué)習(xí)模式。(3)在模擬過程中患者心理變化和應(yīng)激反應(yīng)與實際情況有區(qū)別，且真實患者病情的個體性和復(fù)雜性，需要醫(yī)生隨機應(yīng)變，仔細發(fā)現(xiàn)，否則難以達到診療需要。

古人云“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，醫(yī)學(xué)教育注定并非紙上談兵，必須經(jīng)過設(shè)身處地的實踐才可以得到最寶貴的終身受用的經(jīng)驗[4]。醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)的發(fā)展必將把實踐技能和人文素養(yǎng)聯(lián)合起來，PBL聯(lián)合模擬教學(xué)的形式可以有效地達到這種結(jié)合，使學(xué)生信心倍增地進入臨床。雖然在發(fā)展過程中還有諸多需要完善的細節(jié)，但在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域已取得前所未有的進步。這種聯(lián)合具有雄厚的發(fā)展?jié)摿?，值得進一步積極探索和推廣。