李 驥

（上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

鼻咽癌是東南亞及我國(guó)東南沿海地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，男性患者發(fā)病率是女性的2.5倍，其起病隱匿，就診時(shí)多伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1]。非角化型低分化癌是鼻咽癌最常見(jiàn)的病理分型，其對(duì)放療敏感，同時(shí)由于鼻咽部特殊的解剖部位，故單獨(dú)放療或者同步放化療為其主要治療方式[2-3]。但放療后的鼻咽癌患者通常會(huì)有口腔疼痛、口干及吞咽困難等一系列不良反應(yīng)，其他諸如食欲減退，惡心、嘔吐也很常見(jiàn)，這些都會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響，以至影響治療效果[4]。惡性腫瘤患者通常會(huì)有一些心理學(xué)上的異常表現(xiàn)，包括但不限于精神脆弱、沮喪、傷心等正常的心理感受，也包括恐懼、焦慮、抑郁、社交孤立等心理障礙，以及抑郁癥、焦慮癥等嚴(yán)重的心理障礙[5]。隨著醫(yī)學(xué)人文學(xué)的進(jìn)步，改進(jìn)治療策略與思路，在不影響療效的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。提前干預(yù)，以此提高鼻咽癌患者的生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮、緊張等負(fù)面情緒，消除心理障礙。本研究旨在探討鼻咽癌綜合治療過(guò)程中患者生活質(zhì)量改變及其相關(guān)影響因素，為精益求精地改善患者生活質(zhì)量并減輕甚至消除患者心理障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年～2018年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科就診的鼻咽癌患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按方案完整完成治療并按時(shí)隨訪(fǎng)。②留存完善的輔助檢查結(jié)果。③有能力完成且愿意接受問(wèn)卷調(diào)查及隨訪(fǎng)。其中男性患者31例，女性患者19例。年齡21～69歲，平均年齡（52±10）歲。≥60歲為12例、＜60歲為38例。Ⅰ期患者3例、Ⅱ期患者6例、Ⅲ期患者31例、Ⅳ期患者10例；有基礎(chǔ)疾病18例、無(wú)基礎(chǔ)疾病32例；吸煙者14例、非吸煙者36例。

1.2 方法：記錄患者一般情況，包括年齡、性別、有無(wú)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。⒂袩o(wú)吸煙史、臨床分期。同時(shí)記錄50例患者化療時(shí)止吐藥應(yīng)用情況（鹽酸昂丹司瓊注射液或者鹽酸帕洛諾司瓊注射液），并隨訪(fǎng)患者遲發(fā)性嘔吐（72 h內(nèi)）的發(fā)生狀況?；颊叻纸M標(biāo)準(zhǔn)依照：性別、年齡（≥60歲、＜60歲）、有無(wú)吸煙史、有無(wú)基礎(chǔ)病、早期（Ⅰ期、Ⅱ期）或中晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）。鼻咽癌應(yīng)用TP方案（注射用奧沙利鉑130 mg/m2+注射用多西他賽75 mg/m2D1 Q3W）進(jìn)行4次化療，每次化療前使用歐洲癌癥研究與治療組織研發(fā)的生活質(zhì)量量表QLQ-HN35進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)[6]。為了對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，洪金省等根據(jù)此表對(duì)169例鼻咽癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)估，結(jié)果顯示QLQHN35可信度較高，可以較全面的對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，可用于測(cè)量鼻咽癌患者其生活質(zhì)量[7]。量表每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度不同分4級(jí)，從輕至重計(jì)1～4分，分值越高生活質(zhì)量越差[8]。每張生活質(zhì)量量表得分取各條目得分之和。每位患者生活質(zhì)量得分取4次量表得分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)分（±s）表示，組間使用χ2檢驗(yàn)，生活質(zhì)量得分單因素分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療過(guò)程中不適主訴分布：量表每項(xiàng)癥狀計(jì)分取平均，所得分從高至低依次：口干（2.27±1.05），口腔潰瘍（2.19±1.14），唾液黏稠（2.01±1.03），口腔疼痛（1.80±0.96），咽喉疼痛（1.73±0.88），進(jìn)食固體困難（1.72±0.96），吞咽哽阻（1.65±0.87），感到生?。?.63±0.74），牙齒疾患（1.58±0.64），張口困難（1.55±0.71）。綜上，治療過(guò)程中不適主訴最為集中的有：口干、口腔潰瘍、唾液黏稠、口腔疼痛、咽喉疼痛、難以吞咽固體食物等。

2.2 各治療階段生活質(zhì)量比較：患者同時(shí)期量表單張得分取平均。第1次評(píng)估時(shí)得分與第2次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.734），2次生活質(zhì)量水平相當(dāng)，無(wú)明顯改變。第2次評(píng)估與第3次得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），第3次得分明顯高于第2次，意味著生活質(zhì)量顯著下降。第3次與第4次得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），第4次又明顯低于第3次，故生活質(zhì)量顯著提高。因此鼻咽癌患者在第2次化療結(jié)束后至第3次化療開(kāi)始時(shí)生活質(zhì)量處于最低谷。見(jiàn)表1。

表1 治療各階段得分情況（±s）

表1 治療各階段得分情況（±s）

注：

評(píng)估時(shí)間 得分 P第1次 34.32±4.38 P=0.734第2次 34.66±5.52 P＜0.01第3次 57.44±6.44 P＜0.01第4次 43.04±5.42 P＜0.01

2.3 止吐藥應(yīng)用對(duì)比：鼻咽癌患者50例共計(jì)200次化療中，使用鹽酸昂丹司瓊注射液的患者發(fā)生遲發(fā)型嘔吐40例，遲發(fā)型嘔吐發(fā)生率為52.63%。使用鹽酸帕洛諾司瓊注射液的患者發(fā)生遲發(fā)型嘔吐有38例，遲發(fā)型嘔吐的發(fā)生率僅為30.65%，二者遲發(fā)型嘔吐發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故帕洛諾司瓊對(duì)于預(yù)防遲發(fā)型嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊。見(jiàn)表2。

表2 止吐藥與遲發(fā)性嘔吐相關(guān)性評(píng)價(jià)

2.4 生活質(zhì)量影響因素分析：按照性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、分期分組，得分?jǐn)?shù)據(jù)服從正態(tài)分布、方差齊性，根據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，男女性及有無(wú)基礎(chǔ)疾病各組間得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男性患者得分低與女性，故生活質(zhì)量高于女性（P＜0.01）；無(wú)基礎(chǔ)疾病組得分低于有基礎(chǔ)疾病組，故無(wú)基礎(chǔ)疾病生活質(zhì)量好于有基礎(chǔ)疾病患者（P＜0.05）。其他分組，諸如年齡、有無(wú)吸煙、分期與治療過(guò)程中生活質(zhì)量無(wú)顯著相關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 50例鼻咽癌患者生活質(zhì)量單因素分析

3 討 論

生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文意識(shí)的逐漸深化的產(chǎn)物，改善患者生活質(zhì)量，克服患者心理障礙已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員在延長(zhǎng)患者的生命，提高其生存率以外需要關(guān)注的話(huà)題。

現(xiàn)今鼻咽癌的治療中，更大的放療劑量意味著更高的腫瘤局控率，多藥化療療效優(yōu)于單藥，但是其不良反應(yīng)發(fā)生率大大增加，這必然會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[9]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，為了平衡療效及患者耐受程度，腫瘤的綜合治療成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)。采用多種其他治療手段而代替單一治療方案，在不降低甚至提高療效的基礎(chǔ)上減輕不良反應(yīng)，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有重要意義。鼻咽癌的綜合治療除了放化療相聯(lián)合，分子靶向治療及質(zhì)子重離子治療也逐漸浮現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。

口干是患者治療中最常見(jiàn)主訴，其原因是由于放療過(guò)程中靶區(qū)外唾液腺照射后損傷的表現(xiàn)。而伴隨長(zhǎng)期口干而來(lái)的口腔黏膜潰瘍，牙源性感染等對(duì)患者進(jìn)食造成不適，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量影響不容小覷。針對(duì)于此，通常的干預(yù)措施包括更為精準(zhǔn)的放射治療手段及減少腮腺區(qū)照射劑量[10]。

根據(jù)治療各階段生活質(zhì)量數(shù)據(jù)，第3次評(píng)估時(shí)得分最高，意味著鼻咽癌患者在治療中期（第2次化療后至第3次化療期間）生活質(zhì)量處于最低谷。根據(jù)單因素分析，女性及有基礎(chǔ)疾病患者治療過(guò)程中生活質(zhì)量下降較其他分組更大。因此，對(duì)于女性伴有基礎(chǔ)疾病且處于第3次化療期間的患者，適時(shí)地、深入地人文關(guān)懷更顯得重要。其他的藥物相關(guān)的處理方案如選擇效果更佳的止吐藥，可以減少化療相關(guān)嘔吐的發(fā)生。這些都將對(duì)患者的生活質(zhì)量、治療信心的提高及快速恢復(fù)有積極意義?，F(xiàn)今醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于鼻咽癌患者常常只是關(guān)注腫瘤原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶的治療，而對(duì)一些非致命性、功能性的障礙往往忽視，缺乏積極的對(duì)癥治療，因此或多或少影響患者的生活質(zhì)量。例如部分鼻咽癌患者在放療后出現(xiàn)了放射性的中耳炎，這通常是由于放射線(xiàn)使咽鼓管周?chē)M織纖維化導(dǎo)致的咽鼓管功能減退所致。鼓室置管是其常用的治療手段。有研究報(bào)道[11]，預(yù)防性的鼓室置管可有效減輕患者耳悶、聽(tīng)力下降等癥狀，同時(shí)對(duì)于降低鼓室粘連的發(fā)生率及不可逆轉(zhuǎn)的聽(tīng)力下降有積極作用。但是臨床上真正為患者改善生活質(zhì)量而進(jìn)行鼓室置管的病例較少，更不用說(shuō)預(yù)防性鼓室置管。

近些年來(lái)，鼻咽癌分子靶向治療步入我們視線(xiàn)，但是與其他實(shí)體腫瘤治療手段的迅猛發(fā)展相比，鼻咽癌的靶向治療研究進(jìn)展仍然相對(duì)落后，表皮生長(zhǎng)因子受體是最早應(yīng)用于臨床的治療靶點(diǎn)[12-13]。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)的包括輸液相關(guān)反應(yīng)，皮疹和低鎂血癥等。Meta分析顯示[14]，抗表皮生長(zhǎng)因子受體藥物可以顯著減少血液系統(tǒng)毒性，聯(lián)合使用靶向治療對(duì)患者生存率有顯著提高，且降低不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，我們?cè)谂R床上關(guān)注并提前感知、干預(yù)不良反應(yīng)的發(fā)生，以此提高患者耐受程度、提高患者生活質(zhì)量。關(guān)注重點(diǎn)主訴，提前和患者溝通，以消除患者緊張情緒及治療過(guò)程中敏感情緒及恐懼心理，這些都將對(duì)患者大有裨益。