萬(wàn)巧蕓　李慧敏　張子新　馬曉云

摘 要 我國(guó)政府一直致力于解決貧困問題，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在能較好解決“因病致貧、因病返貧”問題的同時(shí)，也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大實(shí)踐，目前，該項(xiàng)政策在實(shí)踐過程中取得了初步成效，但一系列問題也層出不窮。本文以界首市為例，運(yùn)用文獻(xiàn)資料分析、問卷調(diào)查、實(shí)地訪談等調(diào)查方法結(jié)合數(shù)據(jù)分析和模型研究等分析方法對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行績(jī)效進(jìn)行深入研究。通過研究發(fā)現(xiàn)本階段家庭醫(yī)生政策發(fā)展的主要阻礙包括：醫(yī)生資源質(zhì)、量?jī)刹粌?yōu)，設(shè)施不齊全、機(jī)制待完善，各群體認(rèn)知、認(rèn)可度偏低等，本文根據(jù)上述問題提出了針對(duì)性的解決意見。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生 簽約服務(wù) 健康扶貧

中國(guó)因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013 年的42.2%增長(zhǎng)至2015 年的44.1%。由此可見，因病致貧返貧是阻礙貧困居民脫貧的重要因素。[1]為解決此問題，我國(guó)政府將精準(zhǔn)扶貧引向健康扶貧。[2]2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其中以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主，并伴以開展診療服務(wù)等，此項(xiàng)服務(wù)在地方的推行過程中雖有成效，也難免出現(xiàn)不同的問題和發(fā)展瓶頸。[3]本文從家庭醫(yī)生這個(gè)微觀的視角，通過文獻(xiàn)資料分析、問卷調(diào)查、實(shí)地訪談等調(diào)研方法結(jié)合數(shù)據(jù)分析方法和模型研究剖析當(dāng)前出臺(tái)的健康扶貧政策，以適應(yīng)新形勢(shì)下扶貧工作的新要求；對(duì)解決當(dāng)前家庭醫(yī)生政策實(shí)施進(jìn)程中出現(xiàn)的問題、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策起到積極作用。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

此次對(duì)象選取的是安徽省界首市的具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及轄屬的農(nóng)村地區(qū)。主要包括：該地的主要政府機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)胤鲐氜k公室等；該地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室；該地從事該扶貧項(xiàng)目的社會(huì)組織；該地的多個(gè)貧困村的村民以及提供簽約服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員等。

采取隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)城鄉(xiāng)居民、醫(yī)護(hù)人員共發(fā)放問卷426份，回收393份，回收率為92.3%。并隨機(jī)對(duì)政府機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了深度訪談。

（二）研究方法

自制《家庭醫(yī)生簽約情況調(diào)研（居民版）》和《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查問卷（醫(yī)護(hù)版）》兩種問卷。采取實(shí)地調(diào)研發(fā)放問卷的方式采集數(shù)據(jù)，同時(shí)選取不同類別研究對(duì)象進(jìn)行針對(duì)性訪談，形成文字資料。結(jié)合文獻(xiàn)資料分析法，上網(wǎng)查閱相關(guān)文件，新聞和文獻(xiàn)，走訪獲取有關(guān)機(jī)構(gòu)內(nèi)部資料等并加以分析。了解健康扶貧視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究現(xiàn)狀，獲取相關(guān)信息和研究經(jīng)驗(yàn)。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

回收有效問卷并利用SPSS軟件進(jìn)行描述性分析，線性回歸分析和卡方檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)分析?；诰_的數(shù)據(jù)形成模型，最終得出結(jié)論和可行性建議。

二、研究結(jié)果

（一）城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況和差異分析

1. 不同特征的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率比較

本項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果分析中，將指標(biāo)知曉率定義為樣本中對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一般了解、基本了解和完全了解的個(gè)體數(shù)目所占比率。由表1可知，經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡，文化程度，戶籍所在地，工作狀況，家庭月人均收入共5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)知曉率呈現(xiàn)出顯著性（P<0.05），即這5項(xiàng)特征對(duì)知曉率均呈現(xiàn)出差異性。

共有161名（74.2%）調(diào)查對(duì)象知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其中城市居民34人（45.6%），農(nóng)村居民127人（73.8%）；61歲以上的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率最高，達(dá)86.1%；收入低于1000元的調(diào)查對(duì)象知曉率最高，達(dá)85%。

2. 城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體認(rèn)知情況

調(diào)查結(jié)果顯示，未簽約居民中有46人（34.33%）表示基本不了解該項(xiàng)服務(wù)，51人（38.06%）則完全不了解；未簽約居民了解到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要途徑是通過政府宣傳和社區(qū)活動(dòng)，共計(jì)76人（56.72%）；簽約居民中基本了解的人數(shù)達(dá)42人（50.06%），一般了解的人數(shù)達(dá)22人（26.51%）；簽約居民了解到該項(xiàng)服務(wù)的途徑主要是就診時(shí)醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)和病友親人之間的交流，分別為80人（96.39%）和68人（81.93%）。（見表2）

（二）影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普及度的因素

1.相關(guān)指標(biāo)描述

采用Liken 5點(diǎn)計(jì)分法對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普及度（簽約服務(wù)的覆蓋程度）、家庭醫(yī)生績(jī)效考核合理度、家庭醫(yī)生薪酬福利合理度、群眾信任度和群眾認(rèn)知度這五個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量，將問題的五個(gè)選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)1～5分，分值越大代表程度越高，具體描述分析見表3。

2. 普及度的影響因素分析

將績(jī)效考核合理度、薪酬福利合理、群眾信任度，群眾認(rèn)知度作為自變量，而將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普及度作為因變量進(jìn)行線性回歸分析，從表4可以看出，績(jī)效考核合理度（P<0.05）會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普及度產(chǎn)生正向影響關(guān)系。薪酬福利合理、群眾信任度，群眾認(rèn)知度（P<0.01）會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普及度產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。

三、討論

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行績(jī)效

界首市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)自2015年起推行，正處于探索嘗試的起步階段，本著“讓家庭擁有醫(yī)生，讓醫(yī)生走進(jìn)家庭”的目標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)具有自身特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。目前全市總簽約人數(shù)已超過4.9萬(wàn)，其中已實(shí)現(xiàn)41790名貧困人口簽約服務(wù)全覆蓋。界首家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以“1+1+1”模式為主，現(xiàn)階段主要從建檔立卡的貧困人口這類醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理照顧需求較大的部分重點(diǎn)人群起步，打造了“以人民健康為中心，以醫(yī)療質(zhì)量提升為主線”的醫(yī)保融合升級(jí)版體系。從一定程度上實(shí)現(xiàn)了群眾有序就醫(yī)、分級(jí)診療、建檔立卡、免費(fèi)體檢、健康監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、重癥轉(zhuǎn)診、綠色通道、優(yōu)惠政策、門診報(bào)銷等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目標(biāo)，緩解了群眾“看病難、難看病”等問題，減少了因病致貧，因病返貧人數(shù)。雖然取得了一定成效，但其推行過程中依舊存在部分問題。

（二）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策存在問題的分析

1. 家庭醫(yī)生“勞多酬寡”

家庭醫(yī)生政策的服務(wù)輸出主體是各級(jí)簽約醫(yī)生，尤其是承擔(dān)最大入戶工作量的村級(jí)醫(yī)生群體。但就目前而言，家庭醫(yī)生簽約的流程仍較為復(fù)雜，服務(wù)的內(nèi)容較為龐雜，除為簽約用戶提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生的另一大工作任務(wù)即多個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的信息錄入，工作負(fù)擔(dān)較重。

與繁重的工作量相較而言，家庭醫(yī)生的薪資酬勞卻不容樂觀，且由于簽約政策出臺(tái)尚不久，配套績(jī)效考核機(jī)制仍有待健全。實(shí)際工資偏低、工作量與勞動(dòng)報(bào)酬的不對(duì)等、標(biāo)準(zhǔn)量化績(jī)效等級(jí)的缺失成為家庭醫(yī)生群體積極性逐步降低的重要原因。

2. 受眾局限、認(rèn)知度低

2015年我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)提出：到2020年，力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。但是，在實(shí)際工作中不難發(fā)現(xiàn)，該政策的主要受眾仍局限于貧困戶人群，該群體所享受的免費(fèi)醫(yī)療政策確實(shí)取得了較大成效，但非貧困戶群體整體對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一政策的知曉度整體較低，主要表現(xiàn)為：對(duì)政策受眾的認(rèn)知不明、對(duì)服務(wù)內(nèi)容的了解不清等方面。

此外，現(xiàn)階段所謂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策向貧困戶的傾斜較為明顯，自然會(huì)導(dǎo)致非貧群體的對(duì)比心理，在繳納定額服務(wù)費(fèi)的情況下，非貧群體可能依然存在難以享受到足質(zhì)足量、準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，而此種所享受優(yōu)惠與所繳納價(jià)款不匹配的現(xiàn)象也正從某種程度上限制了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面覆蓋的推進(jìn)。

3. 服務(wù)資源難獲群眾信任

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策本意在為受眾提供更加方便快捷的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但其功能未能充分發(fā)揮、成果構(gòu)想未能充分實(shí)現(xiàn)，與其難以獲得群眾的信任密不可分，而其原因主要涉及三個(gè)方面。

（1）基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施不齊全?，F(xiàn)有的醫(yī)療器械、設(shè)施等基礎(chǔ)醫(yī)療資源與家庭醫(yī)生政策的發(fā)展和進(jìn)步之間仍存在著一定程度上的不同步與不配套現(xiàn)象；而在藥品資源方面，部分藥品的限額輸出與當(dāng)?shù)鼗颊叩膶?shí)際需求間同樣出現(xiàn)了一定的差距。

（2）醫(yī)生資源質(zhì)、量?jī)刹粌?yōu)?，F(xiàn)階段全市范圍內(nèi)全科醫(yī)生數(shù)量較少，且專業(yè)化人才更為稀缺；但現(xiàn)今社會(huì)形勢(shì)下，基層地方對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的吸引力仍較為低下，人才引進(jìn)難度較大。尤其在心理咨詢及治療、急救、預(yù)防保健以及其他相關(guān)方面，現(xiàn)有的醫(yī)生資源更是難以為受眾提供專業(yè)化的服務(wù)，無法達(dá)到簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的期望；此外，在溝通、表達(dá)、服務(wù)、管理等層次上，現(xiàn)期的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體水平仍有待提升。而當(dāng)前培訓(xùn)機(jī)制的空缺自然成為制約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)展成長(zhǎng)的一大因素。

（3）就醫(yī)習(xí)慣形成趨勢(shì)。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)充分發(fā)展的當(dāng)代社會(huì)，城鄉(xiāng)居民的生活水平都在逐步提高，其對(duì)醫(yī)療資源和服務(wù)的要求也隨之提升，部分患者也已經(jīng)形成去大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣，對(duì)簽約醫(yī)生及其他醫(yī)療資源的信任度和認(rèn)可度整體偏低，這從一定意義上成為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策全覆蓋的一大挑戰(zhàn)。

（三）對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的意見與建議

1. 完善機(jī)制，勞酬匹配

為提高基層醫(yī)生工作積極性，留住醫(yī)療人才，政府需建立完善的工作機(jī)制，建立統(tǒng)一的信息錄入系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，對(duì)簽約居民基本信息進(jìn)行統(tǒng)一的智能化管理，減輕基層工作人員的工作量，緩解家庭醫(yī)生的工作壓力。

此外，更應(yīng)完善醫(yī)生績(jī)效評(píng)估機(jī)制，明確考核定位，細(xì)化績(jī)效考核指標(biāo)，健全績(jī)效考核體系，優(yōu)化分級(jí)考核支付機(jī)制；適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占比重，“以績(jī)效定薪酬”；同時(shí)提倡多勞多得，以發(fā)揮績(jī)效考核的正向激勵(lì)作用，在提高簽約醫(yī)生的工資水平和基本待遇的同時(shí)，提高其工作積極性，促使其為政策受眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

2. 加大宣傳，兼顧公平

為了提高宣傳力度，當(dāng)下應(yīng)由政府牽頭，靈活充分地運(yùn)用多種宣傳手段：在社區(qū)、街道等人流聚集的地方廣泛宣傳；充分利用廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等各種媒介加以推廣；利用醫(yī)院、衛(wèi)生院等相關(guān)機(jī)構(gòu)的平臺(tái)鼓勵(lì)簽約；開展公益性醫(yī)療活動(dòng)以促進(jìn)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與群眾的溝通聯(lián)系等，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的認(rèn)知度。

就政策長(zhǎng)期發(fā)展而言，需在合理考慮貧困戶和非貧困戶差異性的基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一規(guī)定、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，讓非貧困戶所享待遇與所繳費(fèi)用相匹配，從而消除其出于對(duì)比心理而對(duì)政策產(chǎn)生的簽約抵觸。

3. 提升質(zhì)量，爭(zhēng)取信任

（1）完善配套基礎(chǔ)設(shè)施。完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)以家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)療資源，無論是硬性的設(shè)備資源還是軟性的人力資源，都應(yīng)當(dāng)充分配備，并及時(shí)進(jìn)行更新和維護(hù)。

應(yīng)確保配套藥品齊全、盡量保障藥品的合理取用不受限，滿足簽約居民的健康需求，提高藥品的匹配度。

（2）提高醫(yī)生資源的質(zhì)和量。地方政府一方面要加大人才引進(jìn)力度，應(yīng)通過提高待遇等政策來吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生扎根于基層、服務(wù)于基層，以此來提高基層醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，提高村鎮(zhèn)醫(yī)療水平；另一方面要加強(qiáng)對(duì)村鎮(zhèn)現(xiàn)有醫(yī)生的培訓(xùn)，通過開展講座和舉辦教學(xué)班的方式由專業(yè)全科醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有村鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)，培養(yǎng)專業(yè)人才。

（3）破除就醫(yī)趨勢(shì)障礙。為了破除居民習(xí)慣前往大醫(yī)院就醫(yī)的趨勢(shì)障礙，一方面仍要從上述方面完善基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)療水平，提升居民對(duì)簽約服務(wù)的信任度；另一方面要對(duì)民眾進(jìn)行宣傳、教育和鼓勵(lì)，并采取適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制促使居民到基層醫(yī)院就醫(yī)。此外，簽約過程中所承諾的待遇政策要及時(shí)、完整的兌現(xiàn)，從而維護(hù)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的長(zhǎng)期信任，以扭轉(zhuǎn)這一不良趨勢(shì)。

（作者單位為安徽大學(xué)）

[作者簡(jiǎn)介：萬(wàn)巧蕓（1998—），女，安徽安慶人，本科，研究方向：行政管理。李慧敏（1998—），女，安徽合肥人，本科，研究方向：勞動(dòng)與社會(huì)保障。張子新（1997—），女，天津人，本科，研究方向：行政管理。馬曉云（1997—），女，安徽阜陽(yáng)人，本科，研究方向：勞動(dòng)與社會(huì)保障。]

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