孫杰　張民偉

【摘要】 目的：研究某ICU病原學分布，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：收集2014年1月-2018年12月入住ICU體液培養(yǎng)陽性病例，回顧性分析ICU常見病原菌，通過SPSS 11.0軟件分析2014-2018年ICU病原學特點，分析身體不同部位感染病原學特點。結(jié)果：共收集2 866份培養(yǎng)陽性病例，其中前10位檢出菌為鮑曼不動桿菌432株（15.1%），銅綠假單胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白桿菌384株（13.4%），大腸埃希菌329株（11.5%），腸球菌247株（8.6%），金黃色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麥芽窄食單胞菌121株（4.2%），洋蔥伯克霍爾德菌120株（4.2%），白假絲酵母菌85株（3.0%），陰溝腸桿菌54株（2.0%），其他559株（19.5%）。2014-2018年ICU的病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主。各部位檢出常見病原菌有所不同，痰及肺泡灌洗液檢出病原菌1 152株，最常見鮑曼不動桿菌286株（24.8%）;尿液檢出病原菌298株，最常見大腸埃希菌61株（20.5%），腹水及膽汁檢出病原菌400株，最常見大腸桿菌78株（19.5%）;胸水檢出病原菌118株，最常見肺炎克雷白桿菌18株（15.2%）;皮膚傷口分泌物檢出病原菌172株，最常見鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌各22株（各占12.8%），血培養(yǎng)陽性335株，最常見肺炎克雷白桿菌64株（19.1%）。結(jié)論：ICU常見病原菌為腸桿菌科細菌，其中各個部位病原學檢測結(jié)果有區(qū)別，可根據(jù)感染的不同部位選取不同抗感染藥物。

【關(guān)鍵詞】 重癥醫(yī)學科; 病原學; 檢測

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-00-03

Pathogenic Distribution in ICU：A Study in a Hospital in Xiamen From 2014 to 2018/SUN Jie，ZHANG Minwei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-43

【Abstract】 Objective：To study the distribution of etiology in ICU and provide evidence for clinical rational drug use.Method：Results of fluid culture of patients admitted to ICU from January 2014 to December 2018 were collected.Retrospective analysis of common pathogenic bacteria in ICU.The pathogenic changes from 2014 to 2018 were analyzed by SPSS 11.0 software，and the pathogenic characteristics of infections in different parts of the body were analyzed.Result：A total of 2 866 specimens were collected.The top 10 bacteria were Acinetobacter Baumannii 432 case（15.1%），Pseudomonas Aeruginosa 405 cases（14.1%），Klebsiella Pneumoniae 384 cases（13.4%），Escherichia Coli 329 cases（11.5%），Enterococcus 247 cases（8.6%），Staphylococcus Aureus 130 cases（4.5%），Stenotrophomonas Maltophilia 121 cases（4.2%），Burkholderia Cepacia 120 cases（4.2%），Candida Albicans 85 cases（3.0%），Enterobacter Cloacae 54 cases（2.0%），other 559 cases（19.5%）.From 2014 to 2018，the distribution of pathogenic bacteria in ICU was dominated by gram negative bacilli.The first common pathogenic bacteria，phlegm and bronchoalveolar lavage fluid detected pathogens in 1 152 cases，the most common Acinetobacter Baumannii in 286 cases（24.8%）.Urine detection pathogens in 298 cases，the most common Escherichia Coli 61 cases（20.5%），ascites and bile detected pathogens in 400 cases，the most common Escherichia Coli 78 cases （19.5%）.Pleural effusion detected pathogens in 118 cases，the most common Klebsiella Pneumonia 18 cases（15.2%）.Skin wound secretion detected pathogens in 172 cases，there were 22 cases of Acinetobacter Baumannii，Klebsiella Pneumoniae and Escherichia Coli（each accounting for 12.8%）.335 cases of positive blood culture，and 64 cases of Klebsiella Pneumoniae（19.1%）.Conclusion：The common pathogenic bacteria in ICU are enterobacteriaceae，and the results of pathogen detection in different parts of the ICU are different.Different anti-infective drugs can be selected according to different parts of the infection.

【Key words】 ICU; Pathogen; Detection

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

重癥醫(yī)學科是集中救治危重患者的場所，對于危重患者，因免疫力低下，易于發(fā)生感染，感染導致的膿毒癥是ICU患者死亡的主要原因，且發(fā)病率在逐漸增加[1]。ICU的病原學與其他病房及社區(qū)獲得性感染有很大不同[2]，了解ICU常見病原菌分布對于減少ICU患者病死率尤為重要。目前對于ICU的病原學特點有大量研究，但各地區(qū)及同一地區(qū)不同醫(yī)院病原學有很大差別，本文通過分析近5年某ICU的病原學特點，為臨床使用抗感染藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2018年12月廈門某三甲醫(yī)院綜合ICU住院患者病原學檢測資料。

1.2 方法

細菌鑒定和藥敏試驗所有菌株均采用美國Dade Behring Microscan Walkaway 40全自動細菌鑒定。細菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU住院患者病原學檢測結(jié)果

共收集2 866份培養(yǎng)陽性標本，其中鮑曼不動桿菌432株（15.1%），銅綠假單胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白桿菌384株（13.4%），大腸埃希菌329株（11.5%），腸球菌247株（8.6%），金黃色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麥芽窄食單胞菌121株（4.2%），洋蔥伯克霍爾德菌120株（4.2%），白假絲酵母菌85株（3.0%），陰溝腸桿菌54株（2.0%），其他559株（19.5%），見表1。

2.2 2014-2018年G-桿菌與G+球菌病原菌檢測變化

2014年共檢出病原菌624株，革蘭陰性桿菌304株（48.7%），革蘭陽性球菌97株（15.5%）。2015年共檢出病原菌488株，革蘭陰性桿菌324株（66.4%），革蘭陽性球菌61株（12.5%）。2016年共檢出病原菌500株，革蘭陰性桿菌335株（66.7%），革蘭陽性球菌57株（11.4%）。2017年共檢出病原菌526株，革蘭陰性桿菌334株（63.5%），革蘭陽性球菌74株（14.1%）。2018年共檢出病原菌728株，革蘭陰性桿菌462株（63.5%），革蘭陽性球菌91株（12.5%）。2014-2018年ICU的病原菌革蘭陰性桿菌占比較高。

2.3 不同部位病原菌檢出結(jié)果

根據(jù)檢測結(jié)果痰及肺泡灌洗液病原菌前三位為鮑曼不動桿菌286株（24.8%），銅綠假單胞菌262株（22.7%），肺炎克雷白桿菌119株（10.3%）;血液標本病原菌陽性前三位依次為肺炎克雷白桿菌64株（19.1%），大腸埃希菌56株（16.7%），鮑曼不動桿菌36株（10.7%）;尿液標本病原菌陽性前三位依次為大腸埃希菌61株（20.5%），腸球菌55株（18.5%），肺炎克雷白桿菌54株（18.1%）;胸水培養(yǎng)病原菌陽性前三位依次為肺炎克雷白桿菌18株（15.2%），鮑曼不動桿菌10株（8.5%），白假絲酵母10株（8.5%）;腹水及膽汁培養(yǎng)陽性前三位病原菌依次為大腸埃希菌78株（19.5%），腸球菌77株（19.25%），肺炎克雷白桿菌50株（12.5%）;傷口分泌物培養(yǎng)陽性前三位致病菌依次為肺炎克雷白桿菌22株（12.8%），鮑曼不動桿菌22株（12.8%），大腸埃希菌22株（12.8%），見表2。

3 討論

根據(jù)衛(wèi)生部全國細菌耐藥性檢測網(wǎng)2006-2007年數(shù)據(jù)，ICU來源病原菌以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，占66.3%。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌及不動桿菌排在前兩位，其次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷白菌屬[3]。此次研究數(shù)據(jù)提示2014-2018年醫(yī)院ICU來源病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主，非發(fā)酵菌中鮑曼不動桿菌占首位，并逐年有升高趨勢，其次為銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌占比有下降趨勢;同時ICU感染病原檢出率有逐年增高趨勢，革蘭陰性菌檢出占比較革蘭陰性菌檢出比例有增加趨勢。

周宏等[4]對176所二甲以上醫(yī)院ICU連續(xù)進行6年監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果提示ICU醫(yī)院感染以下呼吸道、泌尿道、血流感染為主，分別占68.64%、14.45%和10.09%。前6位病原菌依次為鮑曼不動桿菌（22.77%）、肺炎克雷伯菌（11.96%）、銅綠假單胞菌（11.94%）、金黃色葡萄球菌（8.08%）、白假絲酵母菌（5.63%）、大腸埃希菌（5.55%）。連續(xù)6年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率呈上升趨勢。宋希等[5]分析南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院2015年1月-2016年11月ICU院內(nèi)感染病原學，結(jié)果提示ICU感染以呼吸道為主，G-桿菌占比較高，排名前五位病原菌依次為：鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌。本次研究資料提示病原檢出以呼吸道、腹水及膽汁、血液為主，尿液檢測結(jié)果較少，可能與各個ICU收治病種不同及標本送檢量有關(guān)。前10位病原菌為鮑曼不動桿菌432株（15.1%），銅綠假單胞菌405株（14.1%），肺炎克雷白桿菌384株（13.4%），大腸埃希菌329株（11.5%），腸球菌247株（8.6%），金黃色葡萄球菌130株（4.5%），嗜麥芽窄食單胞菌121株（4.2%），洋蔥伯克霍爾德菌120株（4.2%），白假絲酵母菌85株（3.0%），陰溝腸桿菌54株（2.0%），其他559株（19.5%）。大腸桿菌及腸球菌感染的檢出率明顯增高，腹水及膽汁病原菌檢測標本較多，分析不同標本提示，腹水及膽汁檢測病原菌中大腸感染及腸球菌比例較高，這可能是醫(yī)院大腸感染及腸球菌檢出率較高的原因。

一直以來鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌處于ICU病原菌檢測第一位，此次研究兩者占比接近29.1%，約占ICU檢測出病原菌的1/3，并出現(xiàn)越來越多的趨勢。鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為非發(fā)酵菌，為機會致病菌，易定值于人體口咽及呼吸道，并可黏附于各種器械表面[6]，不易清除，可能是導致檢出較高的原因。李芳等[7]于2013-2017年5年間分離培養(yǎng)出的3 930株銅綠假單胞菌，占所有病原菌的7.59%，其中分離自痰液52.72%，占一半以上。毛磊等[8]分析北京某醫(yī)院354株銅綠假單胞菌分布結(jié)果提示，標本來源于痰液59.9%，引流液13.3%，尿液10.7%，檢出率較高的科室ICU 19.4%，急診科18.4%，呼吸內(nèi)科12.7%，可見銅綠假單胞菌易于在痰液中檢出，ICU檢出率較。從本次標本檢測結(jié)果來看，鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌主要從痰及肺泡灌洗液中檢出，可能因為ICU患者大多病情危重，抵抗力低下，且常伴有開放氣道，易于其定值。謝海雄等[9]研究碳青霉烯類抗菌藥物暴露與鮑曼不動感染菌感染的關(guān)系顯示，暴露組患者AB感染率、MDRAB檢出率均顯著高于非碳青霉烯類抗菌藥物暴露組，提示鮑曼不動桿菌檢出率增高可能與越來越多的使用碳氫酶烯類抗生素有關(guān)。李瓊等[10]進行耐碳氫酶烯類腸桿菌科細菌感染多因素分析也提示，廣譜抗生素使用及機械通氣為耐碳氫酶烯類腸桿菌科細菌感染的獨立危險因素。

血流感染?？蓪е聡乐啬摱景Y，嚴重者可導致患者死亡，是ICU患者死亡的主要原因之一。本次研究血液培養(yǎng)常見病原菌前三位分別為肺炎克雷白桿菌64株（19.1%），大腸埃希菌56株（16.7%），鮑曼不動桿菌36株（10.7%）。趙敬煥等[11]對北大三院2008-2010年血流感染患者分析其中常見病原菌為大腸埃希菌占28.6%，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）占18.6%，肺炎克雷伯菌占9.8%，金葡菌占8.1%，腸球菌屬細菌占7.4%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分別為4.1%和2.9%，其中普通病房感染最多的是大腸埃希菌，呼吸ICU和急癥ICU感染最多的是CNS，外科ICU感染最多的是鮑曼不動桿菌，新生兒ICU感染最多的是肺炎克雷伯菌。汪文杰等[12]分析50例ICU出現(xiàn)血流感染病例，其中鮑氏不動桿菌居檢出首位（34%），但他收集的病例留置中心靜脈導管及有創(chuàng)侵入性操作患者占100%，ICU常見病菌為鮑曼不動桿菌，且鮑曼不動桿菌易于定值在導管及床旁物體表面，易于通過有創(chuàng)操作及中心靜脈導管引起感染。此次研究醫(yī)院為成人綜合ICU，最常見的為肺炎克雷白桿菌，與以上研究稍有不同，但醫(yī)院血流感染仍以肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌及鮑曼不動桿菌為主，可能與腸桿菌科細菌侵襲致病力較強，易于突破人體免疫屏障，鮑曼不動桿菌易于定值在患者體表及ICU環(huán)境中有關(guān)。通過不同標本病原檢測結(jié)果分析，尿液及腹水、膽汁中大腸埃希菌及肺炎克雷白桿菌檢出比例較高，因腹腔感染及急性腎盂腎炎較易導致血流感染，可能也導致血流感染此兩種病原學檢出較高有關(guān)。

腹水及膽汁培養(yǎng)檢出較多細菌為大腸埃希菌及肺炎克雷白桿菌等腸桿菌科細菌，但腸球菌比例也較高，占第二位。徐紅靜等[13]對2012-2016年收集的221例血培養(yǎng)陽性腸球菌分析，提示221株腸球菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均較高，其中屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、高濃度鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均高于糞腸球菌（P<0.05），而糞腸球菌對四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌（P<0.05）。二者對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的耐藥率均較低。提示對于腹腔感染治療效果差時可考慮使用利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素治療。

ICU患者病情危重，較易合并感染。不同的地區(qū)及醫(yī)院常見病原菌有所不同，不同部位感染常見病原菌有較大區(qū)別。臨床實踐中可根據(jù)本地區(qū)病原菌譜，根據(jù)患者不同部位感染合理選用抗感染藥物。

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（收稿日期：2019-08-08） （本文編輯：何玉勤）