沈湛 劉文生 江濱

【摘要】當(dāng)前，隨著B超檢查、腹腔鏡檢查的持續(xù)改進和廣泛應(yīng)用，膽囊疾病的確診率相較之前大幅提升，不過受膽囊結(jié)石癥狀不典型、檢查不完善等相關(guān)因素的影響，漏診其他疾病的情況依舊存在，對患者造成了嚴(yán)重影響?，F(xiàn)將南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在2014年5月一2018年5月腹腔鏡膽囊切除術(shù)中3例患者漏診惡性腫瘤的，臨床資料歸納如下，其中胃癌2例，結(jié)腸癌1例。以此探討膽囊切除術(shù)中漏診胃腸道腫瘤的主要原因，提出針對性對策，盡量降低漏診率。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù);胃腸道腫瘤;漏診;原因;對策

1臨床資料

1.1一般資料

在3例胃腸道腫瘤由于膽囊異常而實施膽囊切除術(shù)的患者中，年齡為33-57歲，平均年齡為47歲，男性患者為2例，女性患者為1例。其中，上腹痛感明顯的患者有3例，貧血患者1例，倍感惡心且存在嘔吐癥狀的患者為2例，腹瀉的患者有1例。如表1所示。

1.2漏診情況

3例患者在接受膽囊手術(shù)之前均進行了規(guī)范嚴(yán)格的B超檢查，1例進行了CT檢查，檢查結(jié)果為：膽囊炎2例，膽囊結(jié)石1例，進行手術(shù)時未考慮膽囊癌。術(shù)后結(jié)腸鏡檢查并活檢證實結(jié)腸癌1例，胃鏡檢查并活檢證實胃癌2例。

2討論

2.1漏診原因分析

2.1.1客觀原因

（1）影像學(xué)檢查有其自身局限。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代，B超逐步成為一項常規(guī)檢查，不過B超檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確會受到設(shè)備性能、患者病情等一系列因素的影響。相對來講，彩超呈像清晰，醫(yī)師能夠看到病變區(qū)的血流情況，有利于做出更為準(zhǔn)確的病情判斷。不過如果在檢查中，膽囊壁不僅未出現(xiàn)隆起性變化，也沒有出現(xiàn)影響增厚性變化，那么就無法準(zhǔn)確地判斷患者是否患有膽囊癌，另外，由于膽囊炎組織增生和厚壁型膽囊炎高度相似，無法準(zhǔn)確區(qū)分，而這即在在很大程度上增大了誤診概率。從敏感度方面來講，B超優(yōu)于CT，不過醫(yī)師能夠通過CT檢查患者是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移等問題。

（2）患者病癥不明顯。一般來講，膽囊癌初期癥狀并不是很明顯，通常伴隨膽囊的其他疾病，大部分患者由于膽囊的良性病變而前往醫(yī)院進行檢查和治療，尤其是年紀(jì)相對比較高的患者，通常是在出現(xiàn)無法承受之痛或者家人催促下才會前往醫(yī)院接受正規(guī)檢查和治療。上述3例患者皆以良性膽囊疾病實施了切除手術(shù)。

（3）術(shù)中探查不仔細且腹腔鏡手術(shù)有其自身局限性。由于術(shù)前主觀上認(rèn)為患者屬于良性病變，所以在術(shù)中往往不會對周圍臟器進行全面細致地檢查。盡管腹腔鏡手術(shù)能夠直接清晰地查看腹腔和內(nèi)臟表面，不過很難對鄰近臟器進行細致檢查。還有一點，行腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)師無法直接用手觸摸和分析組織，尤其是在消化腸道腫瘤未侵出漿膜時，醫(yī)生根本無法通過肉眼進行辨識。對3例病例資料進行了深入研究后發(fā)現(xiàn)，在進行膽囊切除術(shù)時，手術(shù)時間基本都較短，未進行全面細致地探查，為漏診問題的產(chǎn)生埋下了重要隱患。

2.1.2主觀原因

（1）缺乏對胃腸道腫瘤及膽囊疾病并存的全面認(rèn)識。胃腸道腫瘤是我國乃至全世界發(fā)病率相對較高的一類疾病，特別是在近些年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展速度的持續(xù)加快，國民生活水平相較之前大幅改善，膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率不斷提高，胃腸道腫瘤和膽囊疾病并存可以稱得上是一種常見現(xiàn)象。本組3例患者在初診時即己出現(xiàn)了并存病的表征，不過這并未得到接診醫(yī)生的關(guān)注。醫(yī)生過度依賴病人癥狀描述和超聲檢查結(jié)果，未對病人病情進行全面深入地研究，不利于發(fā)現(xiàn)并存疾病。

（2）部分醫(yī)生診斷思路相對較為狹窄。胃腸道腫瘤在出現(xiàn)并發(fā)癥之前一般不會出現(xiàn)明顯癥狀，通常只會出現(xiàn)腹部飽脹、疼痛等癥狀。在診治過程中，醫(yī)生一般會通過超聲檢查的方式探明腹痛原因，不會考慮胃腸道檢查比如胃鏡等。若患者患有膽囊病變的同時伴隨著腸胃腫瘤，那么在超聲檢查結(jié)果的影響下，醫(yī)生可能會直接歸咎于膽囊病變，并未高度重視患者存在的大便隱血等癥狀，由此造成漏診。

（3）未全面了解患者病情，各相關(guān)科室醫(yī)生缺乏溝通。當(dāng)前，各科室醫(yī)生分工明確、各司其職，很少進行深入細致地交流，影像學(xué)醫(yī)生擅長影像觀察和分析，但是缺乏對此病的全面、準(zhǔn)確認(rèn)識，即便在檢查過程中發(fā)現(xiàn)了帶有疑問的病例，也鮮少和臨床醫(yī)生進行深入交流、共同商討病情。而現(xiàn)在，大部分臨床醫(yī)生將檢查報告視為判斷病情的重要依據(jù)，甚至是在不考慮其他因素的基礎(chǔ)上直接以報告為準(zhǔn)，尤其是在患者數(shù)量較多而醫(yī)生數(shù)量較少的情況下，醫(yī)生很難在短短的幾分鐘內(nèi)全面了解患者病人，而這也為漏診、誤診問題的產(chǎn)生埋下了重大隱患。

2.2解決辦法

基于以上分析，本文認(rèn)為要想在膽囊切除術(shù)中避免出現(xiàn)漏診胃腸道腫瘤的問題，應(yīng)做到下述幾點：

2.2.1完善相關(guān)檢查，提高疾病鑒別水平

對于臨床癥狀不明顯、年紀(jì)較大的病人，醫(yī)生在診斷患者病情時，不僅要認(rèn)真仔細地查看常規(guī)檢查結(jié)果，還需要積極詢問患者病史，盡可能地了解患者情況，以此為依據(jù)準(zhǔn)確鑒別患者病情。如果檢查結(jié)果和臨床診斷之間存在出入，哪怕是非常細微的出入，也應(yīng)當(dāng)在征得病人及其家屬同意的基礎(chǔ)上完善相關(guān)檢查。特別是對于伴隨便血、貧血等癥狀的病人，應(yīng)對其進行消化道檢查，排除胃腸道疾病。

2.2.2各相關(guān)科室加深溝通，提高疾病診斷準(zhǔn)確率

當(dāng)前，影像檢查已成為一種常規(guī)檢查手段，并且是醫(yī)生判斷患者病情的重要依據(jù)。臨床醫(yī)師需要從全面深入地分析患者病情，快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤的征象，而影像檢查醫(yī)師則需要進一步提高業(yè)務(wù)能力，能夠在檢查資料中準(zhǔn)確高效地鑒別出胃腸道腫瘤的跡象。醫(yī)師不可滿足膽囊良性病變的診斷，一旦遇到可疑病例，臨床和醫(yī)技科室醫(yī)生需加深溝通，準(zhǔn)確判別患者病情，提高疾病診斷準(zhǔn)確率，避免出現(xiàn)誤診、漏診等問題。

2.2.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)中認(rèn)真探查

現(xiàn)在，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)己成為一種常規(guī)手段，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、術(shù)程短等，不過其過小的手術(shù)視野也在一定程度上制約了醫(yī)生對病變組織及其周圍臟器的全面細致探查，所以，在進行手術(shù)時，不可過度追求小切口，也不可過度追求短術(shù)程，應(yīng)在結(jié)合患者具體情況的基礎(chǔ)上選取合適的切口，保證其手術(shù)視野適中，能夠?qū)Σ∽兘M織及其周圍臟器進行較為細致地探查，若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可快速開腹檢查，盡可能地減少漏診率。

2.2.4醫(yī)生術(shù)中強化診斷胃腸道腫瘤的意識

醫(yī)生在進行膽囊切除術(shù)時，需密切關(guān)注膽囊壁、周圍臟器結(jié)構(gòu)等，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病變組織，應(yīng)強化診斷胃腸道腫瘤的意識，而非盲目地堅持術(shù)前判斷，可直接取材并進行冷凍病理切片檢查，排除患者患有胃腸道腫瘤或者其他疾病的可能，以此降低漏診、誤診的可能，促進患者盡快康復(fù)。

（通訊作者：江濱）