楊時來,張 鑫,杜 偉,陳 勇,張建華,張玉洪

(重慶市涪陵中心醫(yī)院泌尿外科 408000)

血精癥作為常見的男性泌尿生殖道疾病越來越多地受到人們重視，隨著泌尿男科學(xué)內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)診療技術(shù)在血精癥的診治中得到廣泛運用。OKUBO等[1]早在1998年就將F6輸尿管鏡運用于對精囊內(nèi)病變的探查和診斷，并率先發(fā)現(xiàn)精囊內(nèi)多房解剖結(jié)構(gòu)。2002年YANG等[2]開始嘗試將精囊鏡技術(shù)用于治療慢性精囊炎引起的血精癥。近年來越來越多的臨床研究證實精囊鏡治療慢性精囊炎療效顯著[3-11]。本文探討精囊鏡治療血精癥的臨床效果，已證明其療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月至2018年2月采用精囊鏡治療的血精癥患者36例為研究對象,年齡21～52歲，中位數(shù)39.6歲；病程3～26個月，中位數(shù)14.5個月；所有患者均有血精表現(xiàn)，精液中帶有陳舊性血塊或血液27例,新鮮血液9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于20歲，有正常性生活的男性；(2)以血精為主要臨床表現(xiàn)，且病程大于或等于3個月；(3)常規(guī)抗生素治療大于2周，血精仍反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性泌尿生殖系統(tǒng)感染、嚴(yán)重尿道狹窄、嚴(yán)重性功能障礙、嚴(yán)重凝血功能異常、無法完整收集診療資料的患者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 肛門指檢、經(jīng)直腸超聲精囊前列腺檢查及精囊腺MRI增強(qiáng)掃描，其他常規(guī)術(shù)前檢查。10例患者肛門指檢觸及精囊腺增大，其中7例伴隨觸痛和壓痛。

1.2.2手術(shù)器械準(zhǔn)備 F4.5 STORZ小兒硬性輸尿管鏡、Cook斑馬導(dǎo)絲、等離子電切鏡、科醫(yī)人激光系統(tǒng)、加壓沖洗泵等。

1.2.3手術(shù)方法 主刀醫(yī)生均為同一人，且充分熟練泌尿道腔內(nèi)微創(chuàng)操作，并采用相同器械及手術(shù)方式，以減少結(jié)果誤差。患者均選擇椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒；先尿道內(nèi)留置F10紅尿管引流，使用F4.5小兒輸尿管鏡帶水壓下緩慢進(jìn)入尿道至前列腺部；找到精阜，通常在前列腺小囊靠后壁外側(cè)5、7點方向?qū)ぜ半p側(cè)射精管開口，軟導(dǎo)絲試探性插入射精管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級擴(kuò)張射精管道，力求最終進(jìn)入雙側(cè)精囊腔內(nèi)；鏡下觀察精囊黏膜有無充血、水腫，是否合并血凝塊、分泌物、結(jié)石、腫瘤等病變，同期可進(jìn)行反復(fù)沖洗、鈥激光碎石、套取血凝塊、取病理活檢等操作；若存在活動性出血者，可激光止血；對于合并精囊囊腫病例，可使用鈥激光將其切開引流減壓。見圖1。

A:精囊內(nèi)激光碎石；B：套石籃套取血凝塊；C：精囊內(nèi)囊腫

圖1 典型病例手術(shù)情況

1.2.4術(shù)后處理 常規(guī)留置導(dǎo)尿2 d，頭孢類抗生素抗感染，禁煙酒，術(shù)后1周恢復(fù)射精，要求患者規(guī)律性生活，至少每周1次。

2 結(jié) 果

因精道閉鎖進(jìn)鏡失敗2例，僅進(jìn)入單側(cè)精囊4例，其余30例手術(shù)均成功進(jìn)入雙側(cè)精囊；合并精囊結(jié)石及血凝塊5例，精囊囊腫2例；患者精囊黏膜均有炎性充血性改變，術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后均隨訪6個月，29例患者血精癥狀完全消失；4例血精癥狀減輕，包括次數(shù)減少，精液血液含量減少，但間斷性再發(fā)，口服抗生素后可好轉(zhuǎn)；3例無明顯改善，其中包含進(jìn)鏡失敗2例；患者均無附睪炎、逆行射精、直腸損傷、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，見表1。

表1 術(shù)后隨訪患者血精癥狀改善情況(n)

3 討 論

精囊鏡作為治療精囊腺及其附屬結(jié)構(gòu)相關(guān)病變的微創(chuàng)技術(shù)，是近些年才逐漸開展的一項男科領(lǐng)域新技術(shù)，主要用于包括慢性精囊炎、射精管梗阻等引起頑固性血精癥，以及單純精囊囊腫[3-8]，總體療效確切。鏡檢中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血精癥患者存在射精通道梗阻及精囊囊腔擴(kuò)張，并伴隨大量血凝塊或暗紫色精漿樣異物，部分患者還能在精阜腔內(nèi)和精囊內(nèi)看到泥沙狀或碎塊狀結(jié)石[9]。借助小輸尿管鏡探查精囊，可更直觀地了解血精的來源和病因，亦可同期做相應(yīng)治療，包括清除精囊腔內(nèi)感染的精囊液、血塊或結(jié)石等，通過擴(kuò)張射精管開口以解除射精管梗阻，從而達(dá)到治愈射精管開口梗阻引起的反復(fù)血精癥患者[10-11]。雖然該手術(shù)存在精道損傷、術(shù)后血尿、泌尿生殖道感染及遠(yuǎn)期射精管狹窄梗阻等風(fēng)險[6]，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，甚至許多遠(yuǎn)端精道疾病可采用該技術(shù)進(jìn)行診治[8]。

本術(shù)式的優(yōu)勢：(1)在直視下進(jìn)入精囊腺，可提高治療的有效率，同時增加因治療措施，比如碎石取石、血塊清除、抗菌藥物對精囊腔進(jìn)行反復(fù)沖洗等；(2)和采用經(jīng)尿道射精管切開的傳統(tǒng)方法相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，特別是尿道狹窄機(jī)會更少；(3)可重復(fù)使用該術(shù)式。本術(shù)式缺點：因其手術(shù)操作空間狹小，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線相對較長，同時仍存在精囊鏡無法進(jìn)入射精管及精囊內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險。本組手術(shù)失敗6例，2例未成功進(jìn)鏡入射精管及精囊，究其原因既往存在尿道操作病史，射精管開口解剖結(jié)構(gòu)改變，射精道閉鎖，術(shù)中假道形成，射精管開口不清。4例僅進(jìn)入單側(cè)精囊。術(shù)后6個月隨訪時，有7例血精癥狀復(fù)發(fā)，其中包括手術(shù)失敗的6例，另外1例再次鏡檢時發(fā)現(xiàn)射精口黏膜再次封閉。

筆者認(rèn)為可從以下方面增加成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥：(1)先進(jìn)行常規(guī)尿道鏡檢操作訓(xùn)練，掌握腔道外科操作基礎(chǔ),熟悉尿道的解剖結(jié)構(gòu)后再嘗試該手術(shù)。(2)術(shù)前常規(guī)行經(jīng)直腸彩超檢查及精囊腺MRI掃描有助于更準(zhǔn)確評估病情[12-13]，需有充分的器械準(zhǔn)備，包括精囊鏡或輸尿管鏡、斑馬導(dǎo)絲、激光碎石機(jī)、電切鏡、加壓沖洗泵等器械。(3)尋找并成功進(jìn)入射精管及精囊內(nèi)是該術(shù)式的難點，由于射精管開口狹小且存在諸多解剖變異，術(shù)中可能存在射精管開口不清晰，最終因為無法進(jìn)入精囊內(nèi)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，通常在精阜前列腺小囊外側(cè)5、7點方向?qū)ふ疑渚荛_口，先試行插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F4.5精囊鏡逐級擴(kuò)張，配合注水灌注壓力以擴(kuò)張射精管開口，增加成功進(jìn)鏡機(jī)會。但對于少數(shù)患者無法進(jìn)鏡,可先于精阜前列腺小囊外側(cè)5、7點電切方式切開薄層黏膜組織,在射精管穿越前列腺段重新形成開口,顯露管腔后再次置入導(dǎo)絲及進(jìn)鏡。(4)進(jìn)鏡后見精囊內(nèi)蜂窩狀結(jié)構(gòu)為成功的標(biāo)志，進(jìn)鏡成功后需迅速降低沖洗壓力,防止細(xì)菌逆行入血,引起菌血癥等嚴(yán)重感染并發(fā)癥。(5)術(shù)后鼓勵患者早期進(jìn)行規(guī)律射精活動，減少再發(fā)梗阻機(jī)會。

總之，血精癥是精囊炎最具代表性的癥狀，精囊炎及排精通道梗阻是最根本原因，盡管目前無專門的精囊鏡，但通過細(xì)小輸尿管鏡代替精囊鏡可明確診斷精囊及射精管通道相關(guān)疾病，并能夠有效解除梗阻，同時進(jìn)一步處理精囊內(nèi)結(jié)石、積血等復(fù)雜情況，療效較單純藥物治療更明顯[14]，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，技術(shù)及設(shè)備相對要求較低，便于臨床推廣。