劉 梅，高 娟*

（江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005）

Ⅰ型呼吸衰竭是臨床表現(xiàn)有缺氧、PaO2＜60 mmHg、不伴有CO2潴留、PaCO2正?；蛳陆?，主要由換氣功能障礙所致[1]。經(jīng)鼻高流量氧療（High-flow Nasal Cannula，HFNC）是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式[2]。

本次研究為論證經(jīng)鼻高流量氧療溫度對(duì)I型呼吸衰竭患者痰液粘稠度及舒適度的影響，觀察我院ICU在2017年1月～2019年10月收治的60例急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療患者痰液粘稠度及舒適度的變化情況，以期研究出經(jīng)鼻高流量氧療的最佳治療溫度，為臨床應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療治療I型呼吸衰竭提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年10月使用經(jīng)鼻高流量氧療的I型呼吸衰竭患者60例，其中男（37例）女（23例），年齡在34～78歲，平均年齡為（53.31±1.31）歲，病史7～15天，平均病程為（10.14±0.12）天。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）使用高流量氧療I型呼吸衰竭；（2）意識(shí)清楚；（3）年齡≥18歲；（4）體溫≤37.2℃；（5）流量

50～60 L/min。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）氣管切開；（2）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓伴平均動(dòng)脈壓壓力仍＜60 mmHg）；（3）I型呼吸衰竭僅僅是由于心臟衰竭；（4）有誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)；（5）嚴(yán)格限制液體量；（6）重度CPOD；（7）精神狀態(tài)改變；（8）免疫力低下。

1.3 方法

1.3.1 治療

隨機(jī)對(duì)入組患者分為A組（31℃）、B組（34℃）、C組（37℃），每組各20例。入組患者使用前采集患者的痰液粘稠度與舒適度數(shù)據(jù)。采用費(fèi)雪派克公司所生產(chǎn)的經(jīng)鼻高流量吸氧儀器和鼻塞導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治。使用1h后責(zé)任護(hù)士采集痰液粘稠度與舒適度數(shù)據(jù)。痰液粘稠度根據(jù)痰液粘稠度分級(jí)表來判斷，見表1。

痰液濕化效果的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:⑴濕化滿意:患者呼吸道通暢，平靜呼吸，聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音或干鳴音，痰液稀薄能夠咳出或吸引出;⑵濕化不足:患者較煩躁，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，痰液粘稠，不易咳出也不易吸引，導(dǎo)管內(nèi)可見痰痂，患者可伴有紫紺、呼吸困難及血氧飽和度下降;⑶濕化過度:患者咳嗽頻繁，煩躁不安;聽診氣道內(nèi)有較多的痰鳴音，痰液稀薄需要不斷吸引，可伴隨有心率、血壓改變，血氧飽和度下降，缺氧性紫紺。統(tǒng)計(jì)患者濕化滿意的例數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。并發(fā)癥包括刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道黏膜出血及肺部感染的情況。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分泌物的形狀評(píng)估:Ⅰ度-稀薄無分泌物附著，Ⅱ度-能輕易沖洗掉分泌物，Ⅲ度-痰液粘稠，難以沖掉。觀察比較參與本研究的患者治療前后舒適度變化情況，本次研究參考Kolcaba量表，該量表共分為28項(xiàng)，每項(xiàng)得分在0～4分，量表總分為112分，得分越高表示患者舒適度越高。

表1 痰液粘稠度分級(jí)表

1.3.2 護(hù)理

（1）護(hù)理人員正確應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療儀器，連接好各管路，用配套的呼吸濕化裝置與一次性鼻塞連接，鼻塞固定在鼻前庭，系帶以可容納兩指為宜，避免過松或過緊。（2）實(shí)施經(jīng)鼻高流量氧療前濕化罐應(yīng)連接滅菌注射用水，滅菌注射用水根據(jù)浮標(biāo)高度順利自行注入濕化罐內(nèi)，滅菌注射用水用完及時(shí)更換，避免干燒現(xiàn)象的發(fā)生。（3）經(jīng)鼻高流量氧療最好選用中心供氧，在應(yīng)用過程中護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，保證治療效果。（4）協(xié)助患者翻身拍背1次/2h，指導(dǎo)患者有效咳嗽。對(duì)于無法有效排痰的患者，按需進(jìn)行吸痰。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 痰液粘稠度

各組的痰液粘稠度治療后結(jié)果見表2。

表2 分組后患者濕化效果比較[n（%）]

2.2 舒適度

觀察比較三組患者在不同的溫控條件下，舒適度變化情況，具體情況如下：參與本研究的患者在治療1 h后Kolcaba量表得分分別為A組（31℃）為67.25±3.61，B組（34℃）為95.22±4.67，C組（37℃）為83.53±2.98，34℃與37℃組與治療前相比，差異極顯著（P＜0.01），且34℃得分更高，治療效果更好。

表3 治療前后Kolcaba量表得分情況（±s）

表3 治療前后Kolcaba量表得分情況（±s）

**表示與治療前相比，差異極顯著（P＜0.01）。

組別 例次 治療前得分 治療后得分A組（31℃） 20 63.28±2.82 67.25±3.61 B組（34℃） 20 64.01±3.58 95.22±4.67**C組（37℃） 20 61.85±3.01 83.53±2.98**

3 討 論

對(duì)于急性低氧性呼吸衰竭患者而言，及時(shí)有效的糾正患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，對(duì)改善患者呼吸困難程度十分的重要，目前臨床常用的氧療方式包括經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩及經(jīng)鼻高流量氧療，其中經(jīng)鼻高流量氧療在近年來國內(nèi)外相關(guān)科室中得到了廣泛的應(yīng)用[4-7]。傳統(tǒng)的氧療方式吸入的氣體難以進(jìn)行充分溫化濕化，可使呼吸道粘膜發(fā)生高反應(yīng)，致使氣道內(nèi)形成痰痂，繼而影響患者的通氣、換氣功能，導(dǎo)致患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭[8-9]。急性低氧性呼吸衰竭患者使用經(jīng)鼻高流量氧療治療中聯(lián)合加溫、加濕系統(tǒng)，對(duì)患者吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕，該氧療方式接近人體呼吸系統(tǒng)生理狀態(tài)，對(duì)于促進(jìn)呼吸道纖毛功能具有重要的臨床意義[10]。在行經(jīng)鼻高流量氧療過程中護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指征，合理固定鼻塞導(dǎo)管，調(diào)節(jié)合適的流量及溫度，避免影響急性低氧性呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療效果。除此之外，護(hù)理人員在急性低氧性呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量氧療過程中應(yīng)加強(qiáng)濕化罐、管路的管理，保證治療效果，提升患者臨床治療舒適感。

2014年后HFNC的相關(guān)研究也在不斷增多，HFNC系統(tǒng)的治療效果也是顯而易見的，它的適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥、禁忌癥也在相關(guān)的《2019年成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)》里得到了總結(jié)，預(yù)計(jì)高流量氧療裝置的應(yīng)用前景十分可觀。在大量研究中高流量氧療裝置體現(xiàn)了它的優(yōu)越性，舒適度更高，并且代替了一部分無創(chuàng)機(jī)械通氣的療效，甚至提出在全球范圍內(nèi)，與NIV相比，HFNC具有更好的舒適性和耐受性，這證明了它作為標(biāo)準(zhǔn)氧療法的首選替代品是合理性[11-12]。

在臨床實(shí)踐中，HFNC氧療的舒適度及濕化程度并沒有達(dá)到理想預(yù)期，仍然存在口干、悶熱、鼻部異物感。Mauri[13]等報(bào)道患者在較低溫度（31℃）下的舒適度明顯高于較高溫度（37℃），HFNC設(shè)置為30 L/min和60L/min（P＜0.0001），較高的流量與較低流量的舒適度無差異。而在常規(guī)的人工氣道溫濕化中往往認(rèn)為達(dá)到肺內(nèi)的氣體溫度最高（37℃）通常認(rèn)為是最佳值。因此，本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療呼吸支持過程中溫度對(duì)I型呼吸衰竭患者痰液粘稠度及舒適度對(duì)比觀察，對(duì)比分析不同溫度（31℃、34℃、37℃）條件下病人的濕化效果及舒適度，揭示不同溫度對(duì)危重癥患者濕化效果及康復(fù)過程的具體影響，進(jìn)而得到HFNC治療危重癥患者的最佳溫度值。以期后期更好地指導(dǎo)危重癥患者治療的臨床實(shí)踐，提高危重癥患者的療效及舒適度。

本次研究在既往研究基礎(chǔ)上觀察不同溫度對(duì)經(jīng)鼻高流量氧療I型呼吸衰竭患者痰液粘稠度及舒適度影響，發(fā)現(xiàn)34℃情況治療效果最佳，可作為臨床的最佳治療溫度，為臨床應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療治療I型呼吸衰竭提供指導(dǎo)。