計(jì) 龍 孫 宏 張 麗 李玉榮

(沈陽市第四人民醫(yī)院干 (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢 (沈陽市第四人民醫(yī)院干診科 沈陽 110031) 驗(yàn)科 沈陽 110001) 診科 沈陽 110031)

1 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)是睡眠時(shí)氣道解剖結(jié)構(gòu)改變等原因引起的，以低通氣和呼吸暫停為主要臨床特征，主要臨床表現(xiàn)有打鼾、反復(fù)低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和白天嗜睡等。早期流行病學(xué)調(diào)查顯示約2%～4%成年人罹患明顯癥狀OSAS[1]。最新瑞士大規(guī)模隊(duì)列調(diào)查顯示成年男性重度睡眠呼吸紊亂的發(fā)病率達(dá)49.7%，女性達(dá)23.4%[2]。2016年中國(guó)《睡眠與職業(yè)安全白皮書》指出20.4%的成人患有阻塞性睡眠暫停，OSAS已成為全球性公共健康負(fù)擔(dān)。近年來關(guān)于OSAS的臨床和基礎(chǔ)研究顯著發(fā)展。人們意識(shí)到OSAS是慢性異質(zhì)性疾病，與多種疾病發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，包括心血管、內(nèi)分泌及代謝等[3]。OSAS對(duì)心血管疾病有重要影響，如高血壓、冠心病、心律不齊、中風(fēng)等[4-5]。深入分析OSAS與心血管疾病的關(guān)系有助于采取有效干預(yù)策略，改善生存質(zhì)量。CiteSpace是一款可視化分析軟件，通過繪制知識(shí)圖譜，探尋研究領(lǐng)域知識(shí)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵點(diǎn)，在多學(xué)科廣泛應(yīng)用[6]。本文從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度，基于Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和CiteSpace軟件對(duì)OSAS和心血管疾病的關(guān)系繪制可視化知識(shí)圖譜，探討熱點(diǎn)和前沿。

2 材料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源及檢索策略

以obstructive sleep apnea syndrome和cardio* OR heart disease為主題詞，在Web of Science核心合集中檢索2000年1月1日-2018年2月13日發(fā)表的OSAS和心血管系統(tǒng)疾病關(guān)系的文章。文獻(xiàn)類型設(shè)置為Article和Review。獲得文獻(xiàn)數(shù)量、作者、研究國(guó)家和機(jī)構(gòu)、期刊及主題詞等數(shù)據(jù)信息。

2.2 分析

利用CiteSpace可視化軟件(版本5.1.R8.SE)分析文獻(xiàn)基本信息，對(duì)這些數(shù)據(jù)繪制知識(shí)圖譜，進(jìn)行引文聚類、主題詞共現(xiàn)和突現(xiàn)分析等。

3 結(jié)果

3.1 發(fā)表年代

本研究共檢索關(guān)于OSAS和心血管疾病關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)2 475篇。經(jīng)CiteSpace軟件去重后共2 467篇。發(fā)文量自2000年起逐年遞增，2016年達(dá)最高，見圖1。

圖1 關(guān)于OSAS和心血管疾病關(guān)系的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量變化趨勢(shì)

3.2 國(guó)家/機(jī)構(gòu)分布和作者分析

發(fā)文量排名前10位的國(guó)家和研究機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系,見圖2。發(fā)文量居首位的國(guó)家為美國(guó)(695篇，占28.2%)。發(fā)文量前6位的研究機(jī)構(gòu)均來自于美國(guó),芝加哥大學(xué)居首位。作者合作網(wǎng)絡(luò)及共引作者合作網(wǎng)絡(luò)，見圖3。發(fā)文量最高的作者是Pepin JL(45篇，占1.8%)。共引頻次最高的作者是Young T(977次)。

3.3 期刊分布

刊載該主題文獻(xiàn)的期刊共683種。其中《睡眠和呼吸》(SLEEPANDBREATHING)是發(fā)文數(shù)量最高的期刊，達(dá)118篇，影響因子(Impact factor，IF)為2.288。共引頻次排名第1的期刊為《美國(guó)呼吸與重癥護(hù)理醫(yī)學(xué)》(AMJRESPCRITCAREMED)(1 870次，IF=13.204)。

3.4 文獻(xiàn)共引和聚類分析

分析文獻(xiàn)的共引情況，Young T(1993年)具有最高的共引頻次(601次)。共引文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)及聚類，見圖4。聚類分析顯示共引文獻(xiàn)可分為上呼吸道抵抗綜合征(Upper Airway Resistance Syndrome，UARS#0)等18個(gè)簇。

3.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)及突現(xiàn)分析

分析原始關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類情況，發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠暫停為首位，出現(xiàn)頻次為1 337次，其次為正壓通氣(808次)和心血管疾病(643次)。關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類分析，見圖5。對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵詞可分為肥胖(#0)和持續(xù)性正壓通氣(#1)等13個(gè)簇。進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析，包括心梗、男性等31個(gè)關(guān)鍵詞具有很強(qiáng)的突現(xiàn)結(jié)果。新出現(xiàn)的突現(xiàn)關(guān)鍵詞包括管理、meta分析、青少年和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等，見圖6。

圖2 國(guó)家(A)及研究機(jī)構(gòu)(B)合作網(wǎng)絡(luò)

圖3 作者(A)及共引作者(B)合作網(wǎng)絡(luò)

圖4 共引文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)(A)及聚類(B)

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)(A)及聚類分析(B)

圖6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

4 討論

4.1 概述

研究顯示OSAS與心血管疾病密切相關(guān)。明確OSAS與心血管疾病的關(guān)系及其機(jī)制，探索干預(yù)策略對(duì)于改善OSAS患者生存質(zhì)量具有重要作用。本文從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度深入分析OSAS和心血管疾病的關(guān)系，繪制可視化知識(shí)圖譜，探討領(lǐng)域熱點(diǎn)和前沿。該領(lǐng)域發(fā)文量呈逐年增加趨勢(shì)，表明國(guó)際對(duì)其關(guān)注度增加。美國(guó)發(fā)文數(shù)量最高，發(fā)文量前10位的機(jī)構(gòu)中有7個(gè)美國(guó)研究機(jī)構(gòu)，文章共引頻次最高的作者來自美國(guó)，表明美國(guó)在該領(lǐng)域影響力較高。文獻(xiàn)的共引分析是文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中最重要的指標(biāo)之一。1993年Young T報(bào)道睡眠呼吸暫停綜合征(女性2%；男性4%)在中年人(30～60歲)中的發(fā)生率[1]；2000年P(guān)eppard PE對(duì)威斯康星睡眠隊(duì)列進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸紊亂是一般人群中高血壓疾病的危險(xiǎn)因素[4]。這兩篇共引頻次居首的流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)為后續(xù)研究提供有力支持。

4.2 研究熱點(diǎn)

4.2.1 干預(yù)方法 氣道正壓尤其是持續(xù)性氣道正壓治療(Centinues Positive Airuay Pressure，CPAP)是目前治療OSAS的主要手段。CPAP主要通過持續(xù)性氣流壓力阻止呼吸道塌陷，增加呼氣末肺容積，改善呼吸暫停和低通氣的癥狀。目前關(guān)于CPAP治療OSAS的研究較為廣泛，大部分認(rèn)為其對(duì)改善心血管疾病有積極作用。Marin JM等發(fā)現(xiàn)CPAP可以降低嚴(yán)重OSAS男性患者致死性(心梗、中風(fēng))和非致死性心血管事件(非致死性心梗和中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[7]。良好的CPAP依從性可以預(yù)防突發(fā)高血壓，可能減少中重度OSAS患者心血管不良事件的發(fā)生，是OSAS有效治療的重要因素之一[3]。

4.2.2 心血管事件 研究顯示OSAS可能是高血壓、中風(fēng)和心肌缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5, 8]。另外OSAS與心律失常、急性心梗和心衰均有一定的相關(guān)性[9-10]。近期研究發(fā)現(xiàn)OSAS與急性冠脈綜合征患者有相關(guān)性，與血漿肌鈣蛋白水平升高所達(dá)峰值和病變血管數(shù)相關(guān)[11]。

4.2.3 病理機(jī)制 OSAS影響心血管疾病的病理機(jī)制涉及多方面。內(nèi)分泌和代謝原因是重要機(jī)制。間歇性缺氧、胸腔壓力變化和覺醒等臨床因素是影響心臟、主動(dòng)脈和血管內(nèi)皮功能的重要病理生理特征。間歇性缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)以及炎癥信號(hào)通路活化(C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α和循壞黏附分子等)[3]。

4.3 前沿

4.3.1 臨床試驗(yàn) 雖然大量研究表明OSAS是心血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議。Meta分析顯示與未治療患者相比，CPAP并不能降低成年OSAS患者的心血管患病或死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前多為小規(guī)模和觀察性研究，亟需大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。需要考慮不同性別、年齡、罹患并發(fā)癥以及存在其他潛在影響因素的患者[13]。

4.3.2 OSAS亞型 按照臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、治療反應(yīng)性和病理機(jī)制等OSAS可分為不同亞型。對(duì)不同亞型進(jìn)行病因?qū)W、病理生理學(xué)等方面的研究，針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化治療，可以減少與OSAS相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[14-16]，可能是Meta分析中結(jié)果為陰性的重要原因。值得注意的是青少年OSAS越發(fā)受到關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)OSAS對(duì)兒童心血管系統(tǒng)有重要影響，肥胖(體重指數(shù))是血壓與心率的獨(dú)立影響因素[17]。

5 結(jié)語

對(duì)OSAS和心血管疾病的關(guān)系進(jìn)行可視化知識(shí)圖譜分析，有助于了解OSAS對(duì)心血管系統(tǒng)造成的影響及其相關(guān)機(jī)制。未來的研究關(guān)注于對(duì)疾病亞型的認(rèn)識(shí)，深入探討致病機(jī)制，評(píng)估更加有效的干預(yù)措施，為降低OSAS相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)。