劉曉華，吳慶蓉

(重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 408000)

妊娠期子宮破裂是一種危及母胎生命的災(zāi)難性產(chǎn)科并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為0.10%～0.55%，其導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率為5%～12%，圍產(chǎn)兒病死率50%～90%[1]。近年來(lái)高剖宮產(chǎn)率及未育婦女子宮手術(shù)的廣泛開(kāi)展及二胎政策的開(kāi)放，瘢痕子宮妊娠的人數(shù)增加，妊娠期子宮破裂的發(fā)生率也隨之增加。本文回顧性分析妊娠中晚期子宮破裂患者的臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)，歸納病因，探討早期識(shí)別、診治的關(guān)鍵，提出可行的預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5月至2018年5月于本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦共11 826例，其中經(jīng)手術(shù)確診的子宮破裂患者35例，年齡21～43歲，平均(34.49±2.01)歲；孕周小于28周4例，28～37周8例，>37周23例。

1.2方法 對(duì)35例子宮破裂患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕周、既往生殖系統(tǒng)手術(shù)相關(guān)情況、臨床表現(xiàn)、術(shù)前產(chǎn)科超聲資料、術(shù)中情況及母兒結(jié)局等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，歸納其病因。

2 結(jié) 果

子宮破裂35例患者中30例(85.71%)為剖宮產(chǎn)后子宮下段裂開(kāi)(前次剖宮產(chǎn)情況見(jiàn)表1)，1例為肌瘤剔除術(shù)后宮體前壁破裂，2例為異位妊娠輸卵管切除術(shù)后宮角破裂，1例為穿透性胎盤(pán)，1例為人流子宮穿孔導(dǎo)致的宮體后壁破裂。

不全子宮破裂23例，其中7例(30.43%)表現(xiàn)為下腹不規(guī)律脹痛或子宮切口處輕微壓痛，16例(69.57%)無(wú)明顯癥狀。術(shù)前胎心均正常，陰道彩超測(cè)量子宮前壁下段肌層厚度小于1 mm 18例(78.26%)，>1 mm 5例(21.74%)。術(shù)中產(chǎn)婦出血量200～500 mL，無(wú)新生兒窒息發(fā)生，術(shù)中均行子宮破口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后愈合良好。完全性子宮破裂12例的基本資料、診療過(guò)程、結(jié)局見(jiàn)表2。

表1 30例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮破裂的前次手術(shù)情況

表2 12例完全性子宮破裂的基本資料、診療過(guò)程、結(jié)局

-:無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

3.1妊娠期子宮破裂病因分析 本研究中有85.71%(30/35)的子宮破裂發(fā)生于前次剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位，提示剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕仍為子宮破裂的首要病因。子宮瘢痕發(fā)生子宮破裂的相關(guān)因素包括既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、間隔時(shí)間、術(shù)者手術(shù)技巧、術(shù)后恢復(fù)情況等。研究顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次者子宮破裂的危險(xiǎn)度是僅有1次剖宮產(chǎn)史者的54.97倍，此次分娩與前次剖宮產(chǎn)間隔大于或等于4年者發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)度是間隔4年以內(nèi)者的5.82倍[2]。本研究中12例患者剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次，剖宮產(chǎn)間隔大于或等于4年的比例高達(dá)56.66%。此外50%以上的子宮破裂病例前次剖宮產(chǎn)醫(yī)院的級(jí)別為二級(jí)以下，提示低級(jí)別醫(yī)院可能存在術(shù)者的不當(dāng)操作及圍術(shù)期的不規(guī)范管理，從而增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究中36.67%的患者前次術(shù)后有明確的產(chǎn)褥感染，這可能使得子宮下段切口局部愈合不良從而導(dǎo)致再次妊娠后子宮破裂的發(fā)生。

隨著女性選擇生育年齡的推遲，接受過(guò)子宮肌瘤或腺肌瘤手術(shù)的病例呈增多的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠期子宮破裂發(fā)生率為0.6%～0.8%[3-4]，而在BERNARDI等[5]的研究中發(fā)生率高達(dá)10%。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡子宮瘤體剔除術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率高于開(kāi)腹。本研究中尚無(wú)腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的病例，但有1例為前次剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮體部肌瘤剔除，術(shù)后發(fā)生子宮體部破裂。這提示醫(yī)生對(duì)于有再生育要求的妊娠合并肌瘤的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除尚需慎重。

剖宮產(chǎn)后及子宮瘤體剔除術(shù)后再次妊娠時(shí)臨床醫(yī)生往往會(huì)警惕其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但一些少見(jiàn)因素如：異位妊娠輸卵管切除術(shù)、既往隱匿性的子宮穿孔、穿透性胎盤(pán)等易導(dǎo)致不典型子宮破裂的發(fā)生，需得到臨床醫(yī)生更多的重視。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有異位妊娠輸卵管切除術(shù)后發(fā)生子宮破裂的多例報(bào)告[6-7]，國(guó)外學(xué)者STANIROWSKI等[8]對(duì)輸卵管切除術(shù)后子宮破裂的患者進(jìn)行了回顧性的總結(jié)分析，認(rèn)為輸卵管切除術(shù)會(huì)增加患者再次妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中有2例為異位妊娠術(shù)后再次妊娠發(fā)生宮角破裂，1例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例為峽部妊娠，均行輸卵管切除術(shù)，發(fā)病初始表現(xiàn)均為中上腹疼痛伴消化道癥狀，臨床最初診斷主要考慮為消化道疾病導(dǎo)致手術(shù)干預(yù)滯后。近年來(lái)有初產(chǎn)婦非子宮瘢痕發(fā)生子宮破裂的相關(guān)報(bào)道[9]，回顧此類患者病史發(fā)現(xiàn)其多有人流或?qū)m腔操作史。研究顯示刮宮術(shù)中子宮穿孔率為1.98%[10]。有子宮穿孔史的患者再次妊娠后面臨子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但易被臨床醫(yī)生忽略而未被相應(yīng)重視。本研究有1例為初產(chǎn)婦，此前有1次人流史，孕晚期出現(xiàn)腹痛，但因患者無(wú)明確的子宮手術(shù)史，故最初主要考慮為妊娠合并外科疾病，隨著患者癥狀加重、超聲提示腹腔積液增加，最終行剖腹探查證實(shí)為子宮后壁破裂，推測(cè)子宮破裂的原因多為前次人流術(shù)中子宮穿孔。此外，多次刮宮、子宮內(nèi)膜炎等多因素導(dǎo)致的穿透性胎盤(pán)也是引發(fā)子宮破裂的原因之一。表2中例3有5次人流、2次剖宮產(chǎn)史，患者因穿透性胎盤(pán)于28+4周發(fā)生子宮破裂。子宮破裂的其他因素還包括外傷、子宮畸形、引產(chǎn)不當(dāng)?shù)取?/p>

3.2早期診斷及處理 子宮破裂典型臨床表現(xiàn)是腹痛、胎心改變、腹膜刺激征及母體低血容量等。典型患者結(jié)合其癥狀、查體及影像學(xué)等輔助檢查易于確診。不典型的子宮破裂患者臨床上可能無(wú)癥狀、癥狀輕微或不典型。不全子宮破裂的患者往往沒(méi)有典型的臨床癥狀，為“靜悄悄”的子宮破裂。本研究中23例不全子宮破裂患者中16例(69.57%)無(wú)明顯的癥狀、體征，均為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。此外，由于子宮破裂部位的不同患者最初的腹痛部位也會(huì)不同，在宮底或?qū)m角破裂的患者可能首先出現(xiàn)上腹部疼痛，在子宮后壁破裂患者可能出現(xiàn)腰骶部疼痛，甚至可能同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，臨床上易誤診為消化道疾病[11-12]。本研究表2中例4為異位妊娠術(shù)后再次妊娠發(fā)生左側(cè)宮角破裂，最初主訴為進(jìn)食生冷食物后左上腹痛伴嘔吐，產(chǎn)科超聲未提示異常，故臨床醫(yī)生未考慮子宮破裂，隨著患者腹痛癥狀加重并逐漸出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及腹膜刺激征后再次復(fù)查彩超后行手術(shù)確診為左側(cè)宮角破裂，延誤了診治。由此可見(jiàn)，子宮破裂尤其是不典型子宮破裂，可以伴隨多種臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診為內(nèi)外科疾病，對(duì)于妊娠期出現(xiàn)腹痛者均應(yīng)警惕子宮破裂的可能。此時(shí)，需仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，在患者腹痛原因不明的情況下需重視胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)，因?yàn)樘バ谋O(jiān)護(hù)異?？赡苁亲訉m破裂患者最早出現(xiàn)的征象。此外還需重視影像學(xué)檢查在診斷中的價(jià)值。雖然超聲檢查在預(yù)測(cè)疤痕子宮破裂方面的作用尚存在爭(zhēng)議[13]，但因其簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉，目前仍是產(chǎn)科急癥患者首選的輔助檢查。值得注意的是在行超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面了解子宮肌層的連續(xù)性及盆、腹腔有無(wú)積液，而不是僅僅關(guān)注子宮下段瘢痕厚度。MRI相對(duì)于超聲而言具有軟組織分辨力高、視野大等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)超聲與臨床不相符合時(shí)或經(jīng)治療患者癥狀無(wú)緩解時(shí)，建議盡早完善MRI進(jìn)一步輔助診斷。

妊娠期子宮破裂的母兒結(jié)局取決于從子宮破裂發(fā)生到實(shí)行手術(shù)的時(shí)間。處理的關(guān)鍵在于早期識(shí)別。一旦臨床高度懷疑或確診子宮破裂，必須快速啟動(dòng)包括產(chǎn)科、兒科、麻醉、輸血科、ICU等在內(nèi)的多學(xué)科的快速搶救，開(kāi)通多條靜脈通道，快速補(bǔ)液輸血，快速娩出胎兒并止血。術(shù)中子宮破裂的手術(shù)方式可選擇子宮切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。本研究中所有子宮破裂患者均采取破口修補(bǔ)術(shù)，并取得成功，究其原因主要為本研究中的子宮破裂病例發(fā)生破裂的時(shí)間相對(duì)較短。此外，對(duì)于不全子宮破裂者，術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)子宮肌層下滑，縫合時(shí)需注意提拉下滑的子宮肌層，并修剪出新鮮創(chuàng)面，再與切口上緣對(duì)齊縫合，以利于其術(shù)后的愈合。

3.3預(yù)防 子宮破裂一旦發(fā)生，其母兒危害巨大，因此預(yù)防非常關(guān)鍵。預(yù)防措施包括：(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指針，控制社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率；(2)加強(qiáng)宣教，減少人流、刮宮等子宮手術(shù)史，啟動(dòng)流產(chǎn)后計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)項(xiàng)目(PAC)，若因醫(yī)源性因素導(dǎo)致子宮穿孔需充分告知患者并密切隨訪；(3)有再生育要求者行子宮瘤體剔除時(shí)，需告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后醫(yī)患共同選擇最佳的手術(shù)途徑，對(duì)于瘤體巨大者可進(jìn)行藥物預(yù)處理縮小瘤體后手術(shù)，術(shù)中減少電凝并注意分層縫合以保護(hù)子宮肌層，術(shù)后可利用超聲評(píng)估子宮瘢痕愈合情況并選擇合適的術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)[14]；(4)育齡期女性輸卵管妊娠、輸卵管積水等行治療時(shí)需嚴(yán)格掌握手術(shù)指針并慎重選擇手術(shù)方式，在間質(zhì)部妊娠行輸卵管切除時(shí)建議腹腔鏡下切除輸卵管同時(shí)行宮角部切開(kāi)取胚術(shù)和子宮角部修復(fù)術(shù)，而不建議行宮角部楔形切除術(shù)，并建議術(shù)后1年后再考慮妊娠[15]；(5)對(duì)有子宮破裂高危因素患者，孕期需進(jìn)行嚴(yán)格管理并加強(qiáng)孕期自我監(jiān)護(hù)，選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)及方式。

總之，妊娠期子宮破裂嚴(yán)重威脅母胎安全，臨床需高度重視可能導(dǎo)致不典型子宮破裂的異位妊娠術(shù)、子宮穿孔等少見(jiàn)因素。對(duì)于孕中晚期妊娠發(fā)生的急性腹痛患者均需警惕子宮破裂可能，加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，完善超聲、MRI等影像檢查，動(dòng)態(tài)觀察。一旦高度懷疑或確診子宮破裂必須啟動(dòng)多學(xué)科的快速搶救以改善母兒結(jié)局。