吳虹儀，曹 琳，張燕燕，富 彥，張雪寧，趙 博

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，天津 300211)

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是指腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和(或)低血鉀的臨床綜合征[1]。臨床資料顯示[2]，PA發(fā)病率在高血壓人群中超過10%，是繼發(fā)性高血壓常見的病因，因此早期確診和治療尤為重要。腎上腺靜脈采血(adrenal venous sampling，AVS)通過測定受檢者腎上腺靜脈內(nèi)醛固酮水平確定腎上腺病變的位置，是PA確診和分型的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。單側(cè)腎上腺病變建議行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而雙側(cè)腎上腺病變則多采用藥物治療。但由于右側(cè)腎上腺靜脈(RAV)形態(tài)較左側(cè)短、細(xì)，且從右側(cè)腎上腺發(fā)出后以銳角直接匯入下腔靜脈，降低了該側(cè)靜脈插管的成功率。對比增強(qiáng)多排螺旋CT(multidetector computed tomography，MDCT)通過對比劑使血管清晰顯影，可在AVS術(shù)前確定RAV的形態(tài)和位置。本研究探討RAV的CT成像在PA診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2018年6月臨床篩查后懷疑為PA需行腹部三期增強(qiáng)CT檢查的125例受檢者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不超過80歲；(2)已知或疑似PA者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已知碘對比劑過敏；(2)處于懷孕、哺乳期女性；(3)估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 mL·min-1·1.73 m-2；(4)BMI≥25 kg/m2的重度肥胖者;(5)有幽閉恐懼癥等無法配合檢查。排除5例BMI≥25 kg/m2共計(jì)120例，其中男64例，女56例，年齡23～79歲，平均(59.6±12.2)歲，BMI 19.25～24.86 kg/m2，平均(23.3±1.3)kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)表法將受檢者分為A組、B組、C組，每組40例。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。各組受試者男性、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1檢查設(shè)備 采用64排螺旋CT，受試者采用仰臥位，足先進(jìn)，吸氣后屏氣掃描，掃描方向從頭側(cè)向足側(cè)，掃描范圍從膈肌上緣至髂前上棘。掃描層間隔及層厚均為2.5 mm，薄層重建層間隔及層厚均為0.625 mm。

1.2.2檢查方式 A組按常規(guī)動(dòng)脈期、門脈期、實(shí)質(zhì)期三期掃描；B、C組按動(dòng)脈期、動(dòng)脈晚期(動(dòng)脈期后15 s)、門脈期三期掃描。A、B組一、二、三期，C組一、三期采用常規(guī)劑量(管電壓120 kV，自動(dòng)管電流)，C組二期采用低劑量(管電壓100 kV，管電流150 mA)。

1.2.3評價(jià)方法 將3組掃描和薄層重建圖像上傳至GE ADW4.6工作站，分別由從事影像診斷工作2年和10年的影像診斷醫(yī)師應(yīng)用雙盲法對圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：4分，腎上腺靜脈顯示清晰，且與周圍組織對比明顯；3分，腎上腺靜脈顯示良好，與周圍組織對比欠清晰；2分，腎上腺靜脈顯示欠清晰，與周圍組織對比差；1分，腎上腺靜脈未見顯示。評分大于或等于3分可認(rèn)為RAV成功檢出。記錄B、C組患者掃描的輻射劑量，包括容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)、劑量長度乘積(DLP)并計(jì)算有效輻射劑量(ED)，ED=k×DLP(k=0.015 mSv·mGy-1·cm-1)[4-5]。

2 結(jié) 果

2.1圖像質(zhì)量主觀評價(jià)及顯示率的比較 A組LAV的評分及顯示率均高于同期RAV。A組RAV及LAV的主觀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=54.36、68.85，P<0.01)。RAV、LAV的動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期之間的主觀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.334、0.059)，其余組內(nèi)兩兩之間的主觀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 3組受試者一般資料比較

表2 A組雙側(cè)腎上腺靜脈圖像質(zhì)量比較

LAV：左側(cè)腎上腺靜脈

B組RAV動(dòng)脈晚期的顯示率及主觀評分最高，RAV各期間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組內(nèi)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 B組RAV各期圖像質(zhì)量比較

B、C組RAV第二期顯示率均達(dá)到90%以上，3組主觀評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=7.08，P<0.05)，A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、C組及B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、圖1。

表4 各組RAV第二期圖像質(zhì)量比較

A:A組門脈期；B:B組動(dòng)脈晚期；C:C組動(dòng)脈晚期

圖1 各組RAV第二期薄層CT圖像

2.2低劑量與常規(guī)劑量輻射參數(shù)比較 C組動(dòng)脈晚期掃描時(shí)降低了管電壓和管電流，與B組相比CTDIvol、DLP及ED分別減少了48.20%、47.85%、46.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 低劑量與常規(guī)劑量輻射參數(shù)的比較

3 討 論

PA作為繼發(fā)性高血壓的常見因素之一，其誘發(fā)心梗、房顫和腦梗死的概率高于原發(fā)性高血壓，因此對PA的早期診斷具有重要意義。臨床最常見的PA類型為特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic aldosteronism，IA)和醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)。IA為雙側(cè)腎上腺增生，多采用醛固酮受體拮抗劑治療，而APA為一側(cè)腎上腺病變，一般經(jīng)手術(shù)切除。雖然可以根據(jù)患者臨床癥狀及篩查試驗(yàn)、確診試驗(yàn)診斷PA，但仍無法確定病變腎上腺的位置及治療方案。目前，雙側(cè)AVS是鑒別單側(cè)/雙側(cè)腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但由于RAV形態(tài)細(xì)、短，且常常存在解剖變異[7-8]，使得右側(cè)插管成功率不甚理想，僅為70%[9]。因此，在AVS術(shù)前利用對比增強(qiáng)MDCT對腎上腺靜脈進(jìn)行定位，將有助于提高AVS術(shù)中插管的成功率。

OTA等[10]對120例PA患者在AVS前進(jìn)行了增強(qiáng)MDCT檢查，發(fā)現(xiàn)AVS成功率達(dá)到99.2%，增強(qiáng)MDCT與無對比劑的MR檢查對RAV的顯示率分別為93.2%和84.8%，說明增強(qiáng)MDCT檢查是顯示RAV的最佳檢查手段，而對于有對比劑過敏或者CT檢查禁忌證的患者可以選擇MR檢查。MORITA等[11]考慮到腎上腺靜脈期介于動(dòng)脈期與門脈期之間，因此設(shè)計(jì)在注射對比劑后分別延時(shí)45、55 s，發(fā)現(xiàn)RAV顯示率分別為91%和92%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合本院MDCT設(shè)備等實(shí)際情況，本研究在常規(guī)掃描動(dòng)脈期與門脈期之間追加了動(dòng)脈晚期(動(dòng)脈期結(jié)束后15 s)。由于腎上腺是富血供器官，其小靜脈的強(qiáng)化期會(huì)早于門脈期，因此實(shí)質(zhì)期掃描意義不大，還額外增加了對患者的輻射劑量。從A組顯示率及主觀評分結(jié)果亦可看出，LAV、RAV均在門脈期顯示最佳，而在實(shí)質(zhì)期的顯影效果明顯降低。因此兩個(gè)試驗(yàn)組均省略了實(shí)質(zhì)期掃描。A組LAV檢出率明顯高于RAV，而且LAV形態(tài)較RAV長，插管成功率更高，因此B、C組未對LAV做更多深入研究。除此之外，為了進(jìn)一步減少對患者的輻射劑量，本研究在C組的動(dòng)脈晚期掃描時(shí)采用低劑量，降低了管電壓和管電流，并與A、B組二期RAV的顯示率和主觀評分進(jìn)行比較。B組RAV動(dòng)脈晚期主觀評分高于門脈期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同為動(dòng)脈晚期掃描的B、C組，雖然C組降低了管電壓和管電流，主觀評分為4分的例數(shù)較B組減少，但是總體顯示率仍處于較高水平，兩組間主觀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)劑量與低劑量掃描相比，低劑量掃描的有效輻射劑量減少了46.88%，但是對RAV的檢出率無明顯影響。

綜上所述，RAV在動(dòng)脈晚期掃描的顯示率最佳，且適當(dāng)降低管電壓和管電流可以在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)降低輻射劑量。RAV的CT成像技術(shù)對于PA的分型有重要的輔助應(yīng)用價(jià)值。