靳秀明 郭曉芳 胡翠平 高社光 鄭曉春

（河北省邯鄲市中醫(yī)院腦二科，河北 邯鄲 056001）

高血壓腦病（hypertensive encephalopathy）一般認(rèn)為是與惡性高血壓有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，惡性高血壓一般認(rèn)為是血壓持續(xù)增高，舒張壓 ＞130 mm Hg，收縮壓 ＞200 mm Hg。眼底改變包括視乳頭水腫，視網(wǎng)膜線(xiàn)狀出血或血管外絮狀滲出。高血壓性腦病的典型特征是發(fā)展迅速的重度高血壓，伴有頭痛，惡心，嘔吐，視力改變，驚厥發(fā)作，意識(shí)模糊，木僵，終至昏迷。合理迅速降至安全范圍，防止腦水腫和腦損傷是治療的關(guān)鍵。本課題組現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦病報(bào)道如下。

圖1 顱腦CT結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年1月在本院住院的高血壓腦病患者120例。其中，男108例，女12例；年齡33～47歲，平均41歲?；颊甙凑杖朐喉樞螂S機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各60例，2組患者年齡基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) （1） 發(fā)病年齡較低；（2） 有高血壓病史；（3） 發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，尤其是舒張壓（＞120 mm Hg），伴有劇烈頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（4）顱腦 CT或MRI顯示腦水腫，降壓治療反應(yīng)良好［1］。

1.2.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 癥見(jiàn)：頭痛時(shí)作時(shí)止，昏暈沉重，身重肢倦，畏寒少氣，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀，證屬陽(yáng)虛痰瘀型的患者［2］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）并發(fā)或繼發(fā)出血與缺血性卒中或梗阻性腦積水、腦腫瘤和硬膜下血腫等所致顱內(nèi)壓增高者；（3）繼發(fā)性或伴有嚴(yán)重心、肝、腎、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者；（4）未堅(jiān)持全療程服藥者，無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判定者；（5）不簽署知情同意書(shū)，無(wú)法隨訪(fǎng)者。

1.4 治療方法 所有患者均絕對(duì)臥床以及吸氧，并行動(dòng)態(tài)血壓、心電、指脈氧等監(jiān)測(cè)，對(duì)照組給予硝普鈉（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021635）50 mg加入5%葡萄糖注射液，取50 mL微量泵10 μg/min泵入，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速用量，注意避光；20%甘露醇溶液250 mL，滴速10 mL/min靜滴，注意結(jié)晶；血壓降至160/100 mm Hg，改為口服降壓藥，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪柔脈合劑（黃芪30 g，人參15 g，桂枝12 g，制何首烏 12 g，山楂 25 g，白芍 15 g，細(xì)辛 3 g，法半夏12 g，金銀花30 g，黃柏12 g，大黃8 g，薏苡仁30 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 15 g，姜黃 8 g），1劑/d，分 2次服用，2組治療均在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) 顱腦CT掃描采用美國(guó)GE64排128層螺旋CT，以聽(tīng)眥線(xiàn)為基線(xiàn)，CT的掃描參數(shù)為：層厚 5～10 mm，窗位 35，窗寬 80～100，進(jìn)行橫斷位掃描，由同一名影像學(xué)醫(yī)師測(cè)定，所有患者在治療前進(jìn)行CT首次檢查，治療后1周再進(jìn)行CT復(fù)查；治療開(kāi)始時(shí)以及治療7天后空腹采集靜脈血，化驗(yàn)肝功能、腎功能、心電圖以及顱腦CT掃描等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用 SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以）表示，組內(nèi)采用 t檢驗(yàn)，組間采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 顱腦CT結(jié)果 圖1所示CT表現(xiàn)為腦干（或累及兩側(cè)丘腦）彌漫性密度減低，環(huán)池狹窄，基底節(jié)、側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)甚至半卵圓中心多發(fā)小片狀低密度灶。經(jīng)降壓對(duì)癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)，7 d后復(fù)查，腦干異常密度消失，環(huán)池較前明顯增寬。研究組和對(duì)照組治療后復(fù)查頭顱CT水腫均較治療前吸收，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血壓變化 治療前，2組患者的收縮壓與舒張壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），用藥治療 24 h及48 h后研究組患者的血壓下降值均高于對(duì)照組患者的下降值，48 h后差異值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后血壓改變 ，mm Hg）

表1 2 組治療前后血壓改變 ，mm Hg）

注：*P＜0.05

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2.3 不良反應(yīng) 2組患者治療前后均無(wú)肝腎功能異常，亦無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；對(duì)照組治療中15例出現(xiàn)頭暈、眼花等癥狀，隨訪(fǎng)2周5例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而研究組無(wú)頭暈、眼花等癥狀，亦無(wú)患者復(fù)發(fā)。

3 討論

高血壓腦病是需緊急處理的疾病，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，雖目前其發(fā)病機(jī)制仍未十分明了，但有血腦屏障損傷學(xué)說(shuō)、腦小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)和自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)等為眾多專(zhuān)家所公認(rèn)，尤其腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)［3］的發(fā)病機(jī)制目前得到多數(shù)學(xué)者支持，即生理情況下，腦動(dòng)脈壓在 60～180 mm Hg時(shí)腦內(nèi)小動(dòng)脈可隨血壓波動(dòng)自動(dòng)調(diào)節(jié)，以保持適宜的血流量，但當(dāng)平均動(dòng)脈壓因各種原因突然升高到180 mm Hg以上時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰，使腦血管由收縮變?yōu)楸粍?dòng)擴(kuò)張，腦血流量增加過(guò)多，腦血管內(nèi)壓超過(guò)腦間質(zhì)壓，使腦血管內(nèi)液體通過(guò)血腦屏障漏出到管外周?chē)g隙，迅速出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。由此可見(jiàn)腦水腫是高血壓腦病的基本病理改變，通常這種腦水腫是可逆的。如果得到及時(shí)治療可完全治愈且無(wú)后遺癥，但若治療不及時(shí)則會(huì)發(fā)展為大面積不可逆性的腦損害，甚至可因腦疝、顱內(nèi)出血或持續(xù)抽搐死亡。

硝普鈉可以迅速有效的降低血壓，使腦水腫和高顱內(nèi)壓逐漸消失；血壓下降一段時(shí)間后，大部分病例影像學(xué)上的異常表現(xiàn)可消失，但在此過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)血壓下降過(guò)快或過(guò)慢等情況，而導(dǎo)致頭暈、頭脹等臨床癥狀，這些考慮可能與西藥性質(zhì)不穩(wěn)定等多種因素有關(guān)，為避免血壓調(diào)節(jié)過(guò)快或過(guò)慢對(duì)患者機(jī)體造成的損害，本研究組參考中醫(yī)經(jīng)典著作結(jié)合本研究組的既往治療經(jīng)驗(yàn)在治療過(guò)程中應(yīng)用參芪柔脈合劑取得了良好的療效。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)高血壓腦病之名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬于“頭痛”范疇，早在《素問(wèn)·五臟生成篇》中記載曰：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陰，甚則入腎”，對(duì)頭痛病就有了一定認(rèn)識(shí)。頭痛病因多端，可因飲食不節(jié)，腸胃受傷，或肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，或痰濕阻脈，血瘀不行，痰瘀交結(jié)，清竅痹阻，腦絡(luò)失養(yǎng)，均可發(fā)頭痛。以上均由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所致，且常反復(fù)發(fā)作，既有痰、火、瘀等實(shí)邪的存在，又有陰血虧虛、陽(yáng)虛氣弱等正虛表現(xiàn)，故以虛實(shí)相兼為多，虛實(shí)之間且可轉(zhuǎn)化兼夾，證候易變，主要由于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛于下，陽(yáng)亢于上，風(fēng)擾火壅，腦絡(luò)不和，氣血不利，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈所致。本研究組在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參芪柔脈合劑治以益氣溫陽(yáng)化痰祛瘀的方法，可有效控制血壓，并消除臨床癥狀和體征，降低惡性不良反應(yīng)的發(fā)生，改善預(yù)后質(zhì)量。

對(duì)于確診高血壓腦病的患者，在治療時(shí)應(yīng)臨危果斷，立即采用中西醫(yī)救治措施，不可僅執(zhí)一端，延誤救治時(shí)機(jī)。