林樹洪 邱春梅 周?；?/p>

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 三明 365001）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammat ory disease，SPID）作為常見的婦科疾病之一，已婚育齡婦女中發(fā)病率大約4.1%［1］，嚴(yán)重影響患者身心健康［2］和生活質(zhì)量［1］?？股厥窃缙谥委熍枨谎仔约膊『筮z癥最快速有效和便利的方法，但對于反復(fù)、遷延性后遺癥效果欠佳，且長期服用毒副作用大且易產(chǎn)生耐藥性；手術(shù)治療易引起器官周圍粘連，致使病情反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)通過辨病辯證相結(jié)合，整體調(diào)節(jié)入手，標(biāo)本兼顧。中藥保留灌腸由于女性生殖器官與腸道之間的距離相對較小，通過中藥灌腸治療能夠使藥物內(nèi)包含的有效成分順利通過直腸壁，使其內(nèi)部黏膜全面吸收藥物，使藥物作用于患者盆腔，直接到達(dá)患者病變位置，因而能夠發(fā)揮較好的藥物效果，且中醫(yī)藥毒副作用小，在治療與防治本病反復(fù)發(fā)作和慢性盆腔疼痛方面有較好的效果，療效肯定，優(yōu)勢突出，協(xié)定灌腸方具有清熱祛濕、活血化瘀、行氣止痛之功效，聯(lián)合微波治療，則能更好的提高SPID臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題經(jīng)三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后，采用前瞻式隨機(jī)對照法，全部病例收錄自2018年1月—2018年6月，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科、中醫(yī)科就診并確診的盆腔炎性疾病后遺癥SPID患者，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后的濕熱瘀結(jié)型SPID患者，在患者自愿的原則下采用隨機(jī)分組方法，并簽署知情同意書，詳見：使用SAS軟件，根據(jù)自由組合比例（1∶1）生成隨機(jī)數(shù)字分組表，把生成的的隨機(jī)序號裝入外表一致的密封袋中，入組患者按入組時(shí)間排序抽取信封，隨機(jī)分配為康婦消炎栓+微波治療組（對照組）34例、協(xié)定灌腸方+微波組（治療組）34例。共68例。本研究實(shí)際完成患者65例，其中康婦消炎栓+微波治療組33例，因1例治療后失訪；協(xié)定灌腸方+微波組32例，因1例未遵醫(yī)囑用藥，1例治療期間服用其它藥物，未予錄用。年齡、病程、治療前中醫(yī)證候積分、治療前盆腔體征積分，P＞0.05，說明2組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料 ，例）

表1 一般資料 ，例）

注：年齡采用t檢驗(yàn)，P=0.202；病程采用t檢驗(yàn)，P=0.365；治療前中醫(yī)證候積分采用t檢驗(yàn)，P=0.823；治療前盆腔體征積分P=0.595

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版教材，謝幸主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）SPID中的慢性盆腔痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則》 （2002年版） 中“納入標(biāo)準(zhǔn)”中醫(yī)濕熱瘀結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］；（3）意愿自主。凡符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，即可納入試驗(yàn)病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）盆腔炎疾病急性期、SPID中異位妊娠、盆腔膿腫形成的患者；（2） 急慢性腸炎患者；（3）經(jīng)核實(shí)婦科盆腔腫物 ＞3 cm、急性宮頸炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔靜脈瘀血癥、結(jié)核性盆腔炎等其它病癥引發(fā)的相似癥狀者；（4）CA125＞35 U/mL的患者；（5）陰道炎、尿道炎患者；（6）孕產(chǎn)婦及打算半年內(nèi)懷孕者；（7）合并其它疾病者；（8） 半月之內(nèi)實(shí)有相似治療者；（9）過敏或不規(guī)律生活習(xí)慣者。

1.4 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》［4］國家中醫(yī)藥管理局主編的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］及參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中慢性盆腔炎診斷，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，濕熱瘀結(jié)證。診斷為濕熱瘀結(jié)證必須具備以下幾點(diǎn)：主癥①、②、③至少必備2項(xiàng)；次癥至少具備3項(xiàng)；參照舌脈。（1）主癥：①下腹疼痛；②腰骶疼痛；③帶下量多、色黃質(zhì)稠。（2）次癥：①肢體倦怠身重；②低熱起伏；③勞累、經(jīng)期前后、性交后腹痛加重；④經(jīng)期延長或經(jīng)量多；⑤食少納呆；⑥小便黃；⑦大便溏而不爽或干燥。（3）舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦澀或弦滑。

1.5 剔除、脫落和終止標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；（2） 未規(guī)范用藥者；（3）試驗(yàn)過程中，受試者依從性差，影響安全性和有效性評價(jià)者；（4）發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；（5）自行退出者；（6）因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡的病例；（7）資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

1.6 治療方法 協(xié)定灌腸方主要包括紅藤30 g，赤芍12 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，黃柏12 g，桃仁9 g，地鱉蟲9 g，露蜂房 12 g，皂角刺12 g，蘇木 9 g。濃煎 300 mL（由三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎煮）分裝于真空包裝袋中，每袋100 mL，每次使用1袋。（1）用法：入組當(dāng)日開始用藥，患者排空大便，運(yùn)用“協(xié)定灌腸方”，保持溫度37～40℃，插入一次性輸液器并取下針頭、剪去輸液管下端部分，用石蠟油潤滑輸液管末端和肛門周圍，緩慢將輸液管插入肛門約20 cm，以80～100滴/min的速度滴入，藥液灌完后，俯臥位或側(cè)臥位2 h以上。之后行微波治療：用WB-100型微波多功能治療機(jī)（成都錦江微波電器廠）對準(zhǔn)下腹部照射，患者可根據(jù)自己具體的疼痛部位側(cè)重照射，1天1次，頻率（25 Hz），每次共20 min。（2）療程：每日1次，連用14次1個(gè)療程，經(jīng)期停藥及微波治療，月經(jīng)干凈后2～3 d恢復(fù)用藥及微波治療，共用3個(gè)療程。

康婦消炎栓組主要成分：苦參、敗醬草、地丁、穿心蓮、蒲公英、紫草、蘆薈、豬膽粉：（1）用法：入組當(dāng)日開始用藥，患者排空大便，使用康婦消炎栓（葵花藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格：2.8 g×7枚/盒）。1次/d，每次 1枚，便后洗凈肛門，用食指套上膠質(zhì)套送人直腸，藥栓距離肛門 2～6 cm處。之后行微波治療：用 WB-100型微波多功能治療機(jī)（成都錦江微波電器廠）對準(zhǔn)下腹部照射，患者可根據(jù)自己具體的疼痛部位側(cè)重照射，1天1次，頻率（25 Hz），每次共 20 min。（2） 療程：每日 1次，連用14次1個(gè)療程，經(jīng)期停藥及微波治療，月經(jīng)干凈后2～3 d恢復(fù)用藥及微波治療，共用3個(gè)療程。

2組皆在療程結(jié)束后的3～7 d對患者的濕熱瘀結(jié)證主癥及盆腔體征的隨訪。在臨床試驗(yàn)用藥前2周內(nèi)，不得使用其它治療SPID的藥物，在臨床試驗(yàn)過程中，若患者病情加重，出現(xiàn)盆腔炎急性發(fā)作者，按中西醫(yī)常規(guī)治療積極處理，并作為中途退出病例；超過療程一半者，將其最后檢查數(shù)據(jù)保持到試驗(yàn)結(jié)束，視為完整病例，但其療效按照無效來統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)結(jié)束后，未痊愈者可采用其他治療措施。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則》的癥狀、體征分級量化，并結(jié)合盆腔炎性疾病特征擬定。療效指數(shù)N=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.7.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候評分［6］：下腹疼痛、腰骶疼痛；帶下異常、肢倦身重、經(jīng)期或性交后或勞累腹痛加重、低熱起伏（無0分，輕2分，中4分，重6分）；納呆食少、小便黃、大便溏而不爽或干燥、經(jīng)期延長或月經(jīng)過多（有1分，無0分）；舌脈象詳細(xì)紀(jì)錄，但不計(jì)分。（1）痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥95%；（2）顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70%，＜95%；（3）有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30%，＜70%；（4）無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少＜30%。

1.7.2 盆腔體征療效標(biāo)準(zhǔn) 盆腔體征評分［6］：子宮體壓痛或活動(dòng)受限、宮骶韌帶炎性變（無0分，輕2分，中4分，重6分）；單側(cè)輸卵管壓痛、單側(cè)附件區(qū)包塊壓痛、單側(cè)盆腔結(jié)締組織炎變（無0分，輕1分，中2分，重3分）；盆腔局部體征須分為左側(cè)和右側(cè)分別進(jìn)行評分，最后累加雙側(cè)積分。（1）痊愈：治療后局部體征消失，積分值減少≥95%；（2）有效：治療后局部體征減輕，積分值減少≥30%，＜95%；（3）無效：治療后局部體征無改善或有加重，積分值減少＜30%。

1.8 安全性觀察 （1）一般檢查：治療前后各記錄一次體溫、呼吸、血壓、脈搏；人口學(xué)特征：年齡、民族、職業(yè)等，治療前記錄1次。（2）血常規(guī)、糞常規(guī)檢查，治療前后各記錄 1次。（3） ALT、AST、BUN、Cr治療前后各記錄 1次。（4）不良反應(yīng)：將治療過程中發(fā)生的局部或全身不良反應(yīng)詳細(xì)記錄。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表格錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用х2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料，用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）闡述，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析；等級資料采用秩和檢驗(yàn)分析。以上均采用雙側(cè)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效對比 見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例)

2.3 盆腔體征療效對比 見表3。

表3 2組患者盆腔體征療效比較 (例)

2.4 安全性及不良反應(yīng)

2.4.1 安全性 2組用藥期間，未發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象。治療前后血、尿、糞常規(guī)、肝功能 （ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）及心電圖等安全性指標(biāo)均未見異常。

2.4.2 不良反應(yīng) 治療過程中發(fā)現(xiàn)協(xié)定灌腸方+微波組患者1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.9℃，對癥治療后好轉(zhuǎn)，而后未出現(xiàn)類似癥狀，懷疑為一過性癥狀。

3 討論

盆腔炎性疾病后遺癥，是指女性內(nèi)生殖器及其周邊結(jié)締組織、腹膜的慢性炎癥。主要組織學(xué)改變?yōu)榫植拷M織破壞、大面積粘連盆腔纖維結(jié)締增生及瘢痕形成。導(dǎo)致長期腰骶部不適、月經(jīng)紊亂、白帶異常、潮熱及不孕或異位妊娠等一連串家庭和社會問題，主要特點(diǎn)為病情遷延日久不愈，易形成焦慮、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)、軀體化、恐慌，甚至是抑郁等，嚴(yán)重影響女性的身心健康［2］和生活質(zhì)量［1］。

在治療上，目前主要包括抗生素、手術(shù)、物理、中醫(yī)藥、針灸治療。其中物理治療包括：超短波［7］、TDP（特定電磁波譜）［8］、微波［9-10］等。其中抗生素治療主要推薦頭孢曲松、克林霉素、奧硝唑聯(lián)合治療［11-12］，性伴侶也應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療［13］。手術(shù)治療則包括開腹及腹腔鏡等微創(chuàng)治療，需考慮患者對生育的要求，盡可能在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上同時(shí)保留患者的生育能力［14］。本研究主要在微波治療基礎(chǔ)上加?jì)D科消炎栓作為對照組并做臨床觀察，有利于發(fā)現(xiàn)院內(nèi)協(xié)定灌腸方劑與目前廣泛使用的中成藥制劑在治療濕熱瘀結(jié)型SPID的優(yōu)點(diǎn)和不足之處。協(xié)定灌腸方+微波組在改善濕熱瘀結(jié)型SPID患者的中醫(yī)證候、盆腔體征療效上優(yōu)勢明顯，可更好的提高患者生活質(zhì)量。但灌腸方較成藥使用不便，臨床推廣可能受到一定限制。

協(xié)定灌腸方主要包括紅藤30 g，赤芍 12 g，蒲公英15 g，敗醬草 15 g，黃柏 12 g，桃仁 9 g，地鱉蟲 9 g，露蜂房 12 g，皂角刺 12 g，蘇木 9 g。方以清熱祛濕、活血化瘀、行氣止痛為法。灌腸藥物未經(jīng)過肝腎代謝而直接進(jìn)入大循環(huán)，亦減少了藥物對胃腸道的刺激從而大幅度提升了藥物利用度［15］，故有益于炎癥的消退，增加局部組織血運(yùn)，松解慢性粘連，改善子宮和輸卵管病變，再配合微波治療較之單用中藥口服及灌腸、注射藥物療法，事半功倍，臨床療效較為滿意［16］。

鑒于盆腔炎多與濕、熱、瘀關(guān)系密切，治療多以清利濕熱、活血化瘀為主，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，并配合多種綜合療法，包括中藥內(nèi)服、外用、靜脈滴注、灌腸、離子導(dǎo)入以及針灸、理療等，并配合飲食、運(yùn)動(dòng)，具有較好的療效。SPID病程長，遷延日久，可出現(xiàn)傷精耗血、正氣不足而虛實(shí)錯(cuò)雜者，治療應(yīng)針對其少腹部瘀結(jié)，全身虛弱之候，予以扶正祛邪，補(bǔ)氣化瘀散結(jié)，可提高療效。中醫(yī)藥治療比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更具有優(yōu)勢與特色，療效已得到公認(rèn)和肯定。特別是中藥保留灌腸的療效更受到了認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于臨床。SPID現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無特殊有效的治療方法，臨床多以物理治療為主，治療效果局限，難以根治，復(fù)發(fā)率高，尚有學(xué)者在物理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用抗生素［12］，但不良反應(yīng)大且易產(chǎn)生耐藥性；手術(shù)治療易引起器官周圍粘連，致使病情反復(fù)發(fā)作。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通過辨病辯證相結(jié)合，從整體調(diào)節(jié)入手，標(biāo)本兼顧，而濕熱瘀結(jié)型主要表現(xiàn)為濕、熱、瘀，協(xié)定灌腸方正好切合其證型特點(diǎn)，能從根本上治療疾病，故往往療效會更佳。在治療與防治本病反復(fù)發(fā)作和慢性盆腔疼痛方面有較好的效果，療效肯定，優(yōu)勢突出［17］。