倪道磊 蔣春波 宋 歡 宋永亮 金偉民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215009）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD） 在我國患病率已達(dá) 10.8%［1］，其中蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是CKD患者常見并發(fā)癥，在CKD患者中發(fā)病率為 18%～75%［2-3］，且 PEW 在 CKD各期患者中均有發(fā)生［4］。PEW增加CKD患者的多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重降低患者的生存及生活質(zhì)量，使住院率及死亡率上升，是不良預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子［5］。本研究采用益腎補(bǔ)脾法治療CKD 4～5期非透析患者，評估其對蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科 2016年 8月—2018年1月住院及門診患者120例，其中 PEW 患者 26例。所有患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組 14例，男5例，女 9例；平均年齡 42.1歲。對照組 12例，男 6例，女6例；平均年齡43.7歲。2組患者在性別、年齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation，NKF）制定的《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南》，選擇腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜30 mL/（min·1.73 m2），且為非透析患者。

1.2.1 PEW診斷標(biāo)準(zhǔn) 2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ISRNM） 制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2.2 辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照 2002年國家衛(wèi)生部及藥監(jiān)局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》慢性腎衰竭脾腎氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，夜尿清長，脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。兼癥：（1）濕濁證：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆，脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。（2）血瘀證：面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀或細(xì)澀。（3）濕熱證：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦，脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CKD 4～5期及PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)；未行血液透析或腹膜透析；符合中醫(yī)脾腎氣虛證候；年齡≥18歲，≤80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核病等消耗性疾病者，合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺疾病等代謝性疾病者；孕婦或有嚴(yán)重肝功能損害者；近2周內(nèi)有感染或活動(dòng)性炎癥疾病者；胃腸道損傷等不宜使用中藥者；患者或家屬拒絕本研究觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組均給予低磷、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善貧血，控制血糖、血脂、血壓等，療程12周。

1.5.2 治療組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用益腎補(bǔ)脾方加減治療，藥物組成：生黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，炒白術(shù)、制黃精、菟絲子各10 g，陳皮6 g，炙甘草 6 g。加減：濕濁者加炒蒼術(shù) 10 g，薏苡仁 15 g；血瘀加懷牛膝 15 g，丹參10 g；濕熱加積雪草 15 g，熟大黃6 g等。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般指標(biāo)及PEW相關(guān)指標(biāo) 包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、中臂圍（MAC）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和中臂肌圍（MAMC）。納入時(shí)開始測量，每項(xiàng)指標(biāo)測量3次，取其平均值。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測 2組治療前后 RBC、Hb、BUN、Scr、Alb、pAlb、TC、TG、hs-CRP 等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行，數(shù)據(jù)資料資料用（）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對 t檢驗(yàn)，組間治療前后比較用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，定性資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD 4～5期非透析患者中PEW患病率 結(jié)果顯示，根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)共收集患者120例，其中 PEW患者為26例，占21.67%。

2.2 2組治療前后人體測量學(xué)指標(biāo)變化 在治療前2組各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)相應(yīng)的干預(yù)措施治療12周后，BMI和MAC均明顯升高，較治療前以及對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組慢性腎臟病4～5期非透析患者人體測量學(xué)指標(biāo)的比較 ，例）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療組比較，△P＜0.05

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2.3 2組生化指標(biāo)及hs-CRP比較 經(jīng)治療后，2組BUN、Scr水平有所下降，治療組Alb、pAlb、Hb水平均明顯上升，較治療前及對照組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TC及TG無明顯變化，較治療前及對照組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而微炎癥狀態(tài)方面，在治療前2組間hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后，治療組hs-CRP水平較治療前及對照組治療后均明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組慢性腎臟病4～5期非透析患者生化指標(biāo)及hs-CRP比較 ，例）

表2 2組慢性腎臟病4～5期非透析患者生化指標(biāo)及hs-CRP比較 ，例）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療組比較，△P＜0.05

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3 討論

PEW是CKD患者常見并發(fā)癥，是患者高住院率、高死亡率的主要原因。PEW是指CKD病程中伴隨的體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量儲備不足的狀態(tài)，是以飲食攝入不足、體質(zhì)量指數(shù)下降、低蛋白血癥、微炎癥因子升高及骨骼肌異常消耗為特征性表型的臨床綜合征［6］。微炎癥狀態(tài)是 CKD患者 PEW的重要原因［7-8］。目前西醫(yī)治療包括調(diào)整飲食、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)劑、食欲刺激、生長激素、合成代謝類固醇、改善微炎癥及運(yùn)動(dòng)療法等，但面臨一些藥物副作用大、臨床研究不成熟等問題。

中醫(yī)對于治療CKD營養(yǎng)不良狀態(tài)有著獨(dú)到的認(rèn)識。CKD伴PEW的發(fā)生多由于脾腎氣虛，濕濁瘀毒留滯，日久形成虛、瘀、濕相互膠著。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病位以脾、腎為主，涉及心、肝、肺、胃等臟腑。中醫(yī)治療PEW強(qiáng)調(diào)扶正驅(qū)邪，重視益腎補(bǔ)脾，祛除濁、瘀、濕之邪。于俊生等［9-10］對300例CKD合并營養(yǎng)不良的中醫(yī)證型分布進(jìn)行研究，認(rèn)為中醫(yī)證型與營養(yǎng)不良程度相關(guān)，輕、中度營養(yǎng)不良主證以脾腎氣虛證為主（59.6%、31.3%）；中度營養(yǎng)不良合并濕、熱兼證比例最高（54.7%），其中濕濁證出現(xiàn)率最高（66.3%）。本研究應(yīng)用益腎補(bǔ)脾法為基本方，隨癥加減。方中生黃芪補(bǔ)中健脾，益氣生血；黨參、炒白術(shù)、茯苓及炙甘草取“四君子湯”之意，益氣補(bǔ)中，溫養(yǎng)脾胃；制黃精滋腎潤肺，補(bǔ)脾益氣；淮山藥補(bǔ)脾生津；菟絲子培補(bǔ)腎元；陳皮理氣和中，健脾燥濕；共奏益腎補(bǔ)脾之功?，F(xiàn)代藥理研究［11］提示黃芪內(nèi)含有微量元素、黃芪總酮和黃芪皂甘等，具有提高免疫力、抗氧化、抗炎等作用；且黃芪類制劑能通過胞內(nèi)信號增強(qiáng)骨骼肌合成代謝［12］。張巍云等［13］研究提示四君子湯能多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)脾虛證神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能，改善蛋白質(zhì)代謝。中藥制黃精能顯著降低慢性腎衰竭大鼠血管緊張素Ⅱ及血管內(nèi)皮素，從而改善慢性腎衰竭大鼠腎功能及貧血情況［14］。本研究在針對患者兼證上進(jìn)行加減用藥，濕濁者加炒蒼術(shù)、薏苡仁運(yùn)脾化濕；血瘀加懷牛膝、丹參活血化瘀通絡(luò)；濕熱加積雪草、熟大黃清熱祛濕瀉濁。諸藥合用，共奏益腎補(bǔ)脾、化濕瀉濁、活血通絡(luò)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治之功。

本研究表明，益腎補(bǔ)脾法能有效改善CKD 4～5期非透析患者微炎癥狀態(tài)，改善 PEW狀態(tài)，為臨床治療提供了用藥參考。本研究是探索性臨床研究，樣本量偏小，且中藥復(fù)方的確切作用機(jī)制尚不清楚，需后續(xù)進(jìn)一步深入研究。