馬楚洲，陳瓊儀，林梓霞，張長(zhǎng)椿，張舟

（汕頭市中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 汕頭 515000）

完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一[1]。外周神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一部分，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，能有效地減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯是一種新穎的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，有研究指出腰方肌阻滯能為股骨頸骨折的患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。本研究擬將腰方肌阻滯應(yīng)用于老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，評(píng)價(jià)其用于髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月汕頭市中心醫(yī)院擬行單側(cè)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60 例，性別不限，年齡＞65 歲，ASA 分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，無糖尿病及周圍神經(jīng)病變，止凝血功能無異常，穿刺部位無感染，無阿片類藥物成癮史，無精神疾病病史等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：A 組術(shù)畢使用0.25%羅哌卡因30 ml 行超聲引導(dǎo)下后方穿刺入路腰方肌阻滯（QL3）；B 組術(shù)畢使用0.25%羅哌卡因30 ml 行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯；每組30 例。所有患者的外周神經(jīng)阻滯由同一對(duì)該技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)師施行，主麻醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄結(jié)果。所有患者均留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為氟比洛芬酯150 mg，舒芬太尼100 μg，托烷司瓊15 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次追加劑量2.5 ml，鎖定時(shí)間15 min[3]。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

入室后常規(guī)心電、血壓、脈搏、血氧監(jiān)測(cè)，開通上肢靜脈通道?；颊呷?cè)臥位患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾后由主麻醫(yī)師行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡(jiǎn)稱腰麻），采用輕比重腰麻藥0.5%羅哌卡因2 ml，操作完成后測(cè)試并調(diào)整麻醉平面，滿足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)要求。術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液，血壓下降超過30%基礎(chǔ)血壓時(shí)使用麻黃堿維持血壓。A 組患者術(shù)畢原手術(shù)體位不變，選用Bk 牌超聲儀低頻探頭（2.5 ～ 6.0 MHz）引導(dǎo)進(jìn)行腰方肌阻滯，穿刺入路為后方入路，局麻藥注射靶點(diǎn)為腰方肌與腰大肌間隙[4]。消毒穿刺區(qū)域，鋪巾，超聲探頭無菌袋覆蓋，超聲探頭垂直置于腋中線，肋弓下緣和髂脊之間，辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后，探頭向后平行移動(dòng)，可見腰椎體橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌。采用平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺針由后方入路，穿過豎脊肌，避開橫突，針尖置于腰方肌與腰大肌之間，注射0.25%羅哌卡因30 ml，可見局部麻醉藥在腰方肌與腰大肌之間的筋膜擴(kuò)散。B 組患者采用垂直入路超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯[5]，選擇高頻線陣探頭（8 ～ 13 MHz），探頭置于腹股溝韌帶上尋找股動(dòng)脈，辨認(rèn)股神經(jīng)、髂肌后，探頭平行向外移動(dòng)至恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1/3 處后，探頭旋轉(zhuǎn)90°，垂直于腹股溝韌帶，辨認(rèn)髂肌、縫匠肌和腹內(nèi)斜肌等結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針，由尾端向頭端進(jìn)針，針尖穿過髂筋膜后注射少量局麻藥，確認(rèn)位置正確后，注射0.25%羅哌卡因30 ml。所有患者穿刺過程注意觀察針尖及整個(gè)穿刺針的走行，避免損傷臟器；注藥過程注意回抽有無回血，避免局麻藥中毒。兩組患者均送PACU 觀察30 min，患者生命體征穩(wěn)定后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄神經(jīng)阻滯操作完成時(shí)間定義為從超聲成像到注藥完畢，A 組和B 組操作完成時(shí)間；患者術(shù)后6 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）等4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行靜息及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），被動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)分為下肢被動(dòng)太高15 min。記錄靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼累計(jì)用量；記錄麻醉相關(guān)并發(fā)癥，如腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、術(shù)后譫妄、惡心嘔吐等；記錄術(shù)后24 h 患者麻醉總體滿意度評(píng)價(jià)，0 分為非常不滿意，1 分為基本滿意，2 分為滿意，3 分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、ASA 分級(jí)、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n =30）

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯操作完成時(shí)間比較

A 組患者神經(jīng)阻滯操作完成時(shí)間為（7.2±1.0）min，B 組為（6.8±0.70）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.748，P=0.086）。

2.3 兩組患者VAS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后T1、T2、T3、T4的靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=35.647，P=0.000）。②兩組靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分有差異（F=9.879，P=0.003），A 組在靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分較B 組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=0.965，P=0.000）。見表2和圖1。

兩 組 術(shù) 后T1、T2、T3、T4的 被 動(dòng) 運(yùn) 動(dòng) 狀 態(tài) 下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=344.968，P=0.000）。②兩組被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分有差異（F=428.534，P=0.000），A 組在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分較B 組低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=61.804，P=0.000）。見表3和圖2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較 （n =30，±s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 A 組 1.47±0.57 1.57±0.57 1.70±0.53 1.83±0.59 B 組 1.97±0.41 2.07±0.45 2.3±0.57 2.3±0.55

圖1 兩組靜息狀態(tài)的VAS 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

2.4 兩組患者舒芬太尼累計(jì)量、惡心嘔吐發(fā)生率及24 h 總體滿意度評(píng)分比較

兩組患者舒芬太尼累計(jì)量、惡心嘔吐發(fā)生率及24 h 總體滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組PCA 舒芬太尼累計(jì)量少，惡心嘔吐發(fā)生率低，24h 總體滿意度評(píng)分高。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

A 組患者未出現(xiàn)術(shù)后譫妄，B 組患者出現(xiàn)2 例術(shù)后譫妄，術(shù)后譫妄發(fā)生率為6.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.069，P=0.496）。兩組均未發(fā)生腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較情況 （n =30，±s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較情況 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 A 組 2.73±0.45 2.77±0.43 2.80±0.41 2.83±0.38 B 組 2.97±0.38 3.10±0.40 3.30±0.47 3.37±0.49

圖2 兩組被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)

表4 兩組患者舒芬太尼累計(jì)量、惡心嘔吐發(fā)生率及 24 h 總體滿意度評(píng)分比較 （n =30）

3 討論

老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的劇烈疼痛常導(dǎo)致康復(fù)活動(dòng)延遲，髖關(guān)節(jié)周圍組織攣縮、粘連，影響手術(shù)效果，部分合并基礎(chǔ)疾病的患者可能因此出現(xiàn)心腦肺的各種并發(fā)癥。完善的多模式疼痛管理能有效促進(jìn)老年患者快速康復(fù)。外周神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，與靜脈自控鎮(zhèn)痛相結(jié)合在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中取得良好的效果。目前，被廣泛應(yīng)用的超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯已被證明可以有效緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[6]。然而髖關(guān)節(jié)及其周圍組織由多支神經(jīng)支配，其中髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)參與支配髖關(guān)節(jié)囊及髂脊、大腿上部皮膚的部分感覺，而髂筋膜阻滯僅阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果有一定局限性。

LA COLLA 等[7]研究指出，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯能夠?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛。HOCKETT 等[8]成功為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者行腰方肌阻滯（QL3）并置管持續(xù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后不需要使用任何阿片類藥物。國(guó)外的尸體研究[9]也表明，腰方肌阻滯（QL3），染色劑擴(kuò)散可染色L1～L3神經(jīng)根。腰方肌阻滯的作用機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其阻滯方式主要通過局麻藥在胸腰筋膜間的擴(kuò)散[10-11]。胸腰筋膜從胸段延伸至腰段。在胸段，胸腰筋膜與胸椎旁間隙溝通，阻滯了分布于髖部的髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)。在腰段，它的前層包繞腰方肌前面，與腰大肌筋膜相連，并向內(nèi)側(cè)附著于腰椎橫突，與腰大肌肌間溝存在溝通的潛在筋膜間隙，局麻藥通過該間隙可以擴(kuò)散至腰叢，阻滯支配髖關(guān)節(jié)的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，支配切口的股外側(cè)皮神經(jīng)。

目前認(rèn)為和全身麻醉比較，行腰麻的全髖關(guān)節(jié)患者30 d 并發(fā)癥明顯減少[12]，而單純外周神經(jīng)阻滯麻醉既復(fù)雜又可能增加局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究采用單次輕比重單側(cè)腰麻對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者進(jìn)行麻醉，術(shù)中鎮(zhèn)痛滿意，術(shù)畢與外周神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛相銜接，為整個(gè)圍術(shù)期患者提供舒適化的麻醉。在本研究中，兩組在操作時(shí)間上并無差異，說明超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯不失為一種操作簡(jiǎn)便的阻滯技術(shù)。本研究術(shù)畢6、8、12 及24 h 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，A 組患者術(shù)后靜息及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分均低于B 組。A 組患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的舒芬太尼累計(jì)量少于B 組。與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道的腰方肌阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)果相一致，鎮(zhèn)痛效果良好。術(shù)后24 h 滿意度評(píng)分中，A 組高于B 組，其原因可能是術(shù)區(qū)疼痛減輕，靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用減少，其引起副作用如惡心嘔吐的發(fā)生率減少，提高了患者對(duì)整個(gè)麻醉的滿意度。腰方肌阻滯在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺全程可見針尖，避免穿刺操作中對(duì)腰方肌周圍臟器的損傷，同時(shí)由于該阻滯屬于筋膜間阻滯，與腰叢需要穿刺針接觸神經(jīng)不同，避免穿刺針對(duì)神經(jīng)的直接損傷。本研究中所有患者均未發(fā)生腎臟穿刺損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥。

本研究存在一些不足之處：①未對(duì)24 h 后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的靜息VAS 評(píng)分及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。②超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，需要比較大的容量的局部麻醉藥，本研究中采用30 ml容積的局麻醉藥物，所有患者都取得良好的鎮(zhèn)痛效果，然而30 ml 容量的局部麻藥是否為最佳容量尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可行，能為患者術(shù)后提供滿意鎮(zhèn)痛，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者的總體麻醉滿意度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，為老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了臨床選擇。