文／本刊記者 寧艷陽

攝影／本刊特約記者 張 丹

在今年的政府工作報(bào)告中，關(guān)于衛(wèi)生健康部分提綱挈領(lǐng)的第一句話是“保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！彼幤饭?yīng)保障工作，正是保障廣大患者基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的核心內(nèi)容之一。去年，為實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)保供，相關(guān)部門舉措頻出：17 種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，“4+7”國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案發(fā)布，輔助用藥臨床應(yīng)用管理有了明確規(guī)定……小藥片連著大民生，如何讓藥品價(jià)格更合理，藥品使用更可及？在健康報(bào)社、《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社舉辦的“兩會(huì)精英匯”之藥品供應(yīng)保障沙龍上，部分全國(guó)人大代表和政協(xié)委員、業(yè)內(nèi)專家給出了意見。

確保一致性經(jīng)得起檢驗(yàn)

全國(guó)人大代表、浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng) 葛明華

藥品供應(yīng)保障是社會(huì)熱點(diǎn)、醫(yī)改核心和相關(guān)部委的工作重點(diǎn)，過去一年成效顯著，在藥品降價(jià)保質(zhì)保供上越來越接近老百姓的期待。

雖然改革取得了很大成效，但目前仍有許多問題需要關(guān)注。今后，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，加大力度；藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作要積極推進(jìn)，要嚴(yán)格審查，確保一致性經(jīng)得起檢驗(yàn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照權(quán)威指南推進(jìn)臨床路徑工作，實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理用藥；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)功能定位配備抗癌藥品，腫瘤患者要實(shí)現(xiàn)科學(xué)轉(zhuǎn)診，最大程度提升治療效果。

此外，應(yīng)對(duì)腫瘤防治的挑戰(zhàn)，既要關(guān)注腫瘤患者的用藥保障，也要關(guān)注他們的生活質(zhì)量；既要保障合理的醫(yī)療需求，也要避免過度的醫(yī)療浪費(fèi)。對(duì)其他重特大疾病、罕見病、先天性殘疾等患者，也要加大關(guān)愛力度，通過改革更好地滿足他們的治療、用藥和健康需求。

保障患者臨床用藥權(quán)益

全國(guó)人大代表、云南省第一人民醫(yī)院院長(zhǎng) 蔣立虹

公立醫(yī)院取消藥品加成之后，藥品價(jià)格下降，利好民生。不過，與之配套改革的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，卻在各地出現(xiàn)進(jìn)展不一的情況。實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，在藥品實(shí)行“兩票制”以后，已經(jīng)中標(biāo)的藥品有時(shí)會(huì)出現(xiàn)斷供，而沒有中標(biāo)的品種又面臨臨床使用受限等諸多麻煩。

建議推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，因地制宜地、不搞“一刀切”地、從有利于患者治療的角度制定價(jià)格；進(jìn)一步調(diào)整完善藥品采購(gòu)機(jī)制，出臺(tái)保障患者用藥權(quán)益的宏觀政策，解決中標(biāo)產(chǎn)品供應(yīng)不上、臨時(shí)采購(gòu)比較多等問題；動(dòng)態(tài)調(diào)整、適時(shí)更新國(guó)家基本藥物目錄，確保藥物的可及性；鼓勵(lì)抗癌藥、民族醫(yī)藥研發(fā)，在確?？茖W(xué)性的同時(shí)，在審評(píng)審批上進(jìn)一步簡(jiǎn)化程序、縮短時(shí)間，降低藥品價(jià)格中的研發(fā)成本。

提升腫瘤患者生存質(zhì)量

全國(guó)人大代表、陜西省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng) 宋張駿

保障腫瘤患者用藥、提升生存質(zhì)量，當(dāng)前還有很多工作需要繼續(xù)推進(jìn)。

第一，繼續(xù)開展抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的專項(xiàng)談判工作，讓更多患者獲益。第二，改革藥占比的考核指標(biāo)。隨著國(guó)務(wù)院關(guān)于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核文件的出臺(tái)，相信今后的考核體系會(huì)越來越科學(xué)，對(duì)于抗癌藥也能有更合理的考核體系。第三，展望惡性腫瘤治療，還需要推進(jìn)靶向藥、基因檢測(cè)、細(xì)胞治療等領(lǐng)域的研發(fā)和臨床轉(zhuǎn)化，國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)管理細(xì)則加以監(jiān)管和引導(dǎo)。第四，日間手術(shù)、日間化療對(duì)患者來說既省錢又方便，但與住院相比，在報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例上均存在差距，醫(yī)保相關(guān)政策應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。最后，通過政策的調(diào)整，讓醫(yī)院能夠積極運(yùn)用相關(guān)的中醫(yī)適宜技術(shù)，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

兒童用藥“四少三多”待解決

全國(guó)人大代表、河南省兒童醫(yī)院院長(zhǎng) 周崇臣

當(dāng)前，在兒童用藥方面確實(shí)有一些利好消息，比如兒童用藥在國(guó)家用藥目錄中不斷增加，兒童基本用藥目錄正在研究制定，17 種抗癌藥降價(jià)并納入醫(yī)保報(bào)銷目錄等。但就目前兒童用藥現(xiàn)狀來看，整體依然面臨“四少三多”的問題：兒童專用藥品少、適用劑型少、適應(yīng)規(guī)格少、生產(chǎn)廠家少，用藥風(fēng)險(xiǎn)高（如超說明書用藥等）、不良反應(yīng)高、資源浪費(fèi)環(huán)境污染高（如5 毫克的藥可能只用1 毫克）。

對(duì)此，國(guó)家及相關(guān)部門應(yīng)高度重視，通過政策傾斜和引導(dǎo)，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)申報(bào)兒童專用藥品，滿足臨床用藥需求。同時(shí)，應(yīng)對(duì)藥品管理法及相關(guān)法規(guī)作出修訂，出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)原則或指南，解決目前普遍存在的兒童超說明書用藥問題。未來，相信在各方推動(dòng)下，兒童用藥將會(huì)獲得更好的保障。

讓抗癌藥好政策真正落地

全國(guó)政協(xié)委員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng) 任紅

2018年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局將12 個(gè)實(shí)體腫瘤藥和5 個(gè)血液腫瘤藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%。這體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于癌癥等重大疾病患者的關(guān)愛，也展現(xiàn)出國(guó)家對(duì)于推進(jìn)藥品降價(jià)保供工作的決心。然而，盡管降價(jià)幅度很大，但是有些藥品價(jià)格仍然不低。如何保障17 種抗癌藥進(jìn)入醫(yī)院、用到患者身上，又不引起藥物濫用、醫(yī)保資金受沖擊等問題，考驗(yàn)各方智慧。

目前，重慶市的做法是17 種抗癌藥不列入藥占比考核，不列入醫(yī)?？傤~控制范圍，年底單獨(dú)核算。在開藥環(huán)節(jié)，副高級(jí)職稱及以上的醫(yī)生才有處方權(quán)，患者在處方經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門、市醫(yī)保部門審批，確認(rèn)適應(yīng)證后才可以取藥。例如，西妥昔單抗規(guī)定適應(yīng)證為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，需RAS 基因檢測(cè)確定后才可以使用醫(yī)保支付。

建立靶向藥臨床應(yīng)用管理體系

全國(guó)政協(xié)委員、河北省唐山市人民醫(yī)院院長(zhǎng) 胡萬寧

癌癥患者用藥涉及西醫(yī)、中醫(yī)以及傳統(tǒng)用藥、靶向用藥，一定要慎重處理。

應(yīng)針對(duì)靶向藥建立一套完善的、行之有效的管理體系。對(duì)于癌癥患者來說，靶向藥可以延長(zhǎng)生存期、改善生存質(zhì)量。但有些靶向藥的療效和價(jià)格不成正比，臨床應(yīng)用的有效性也不太好把控。什么情況下使用靶向藥，用藥前是否要進(jìn)行基因檢測(cè)等，都需有明確標(biāo)準(zhǔn)，建議加強(qiáng)對(duì)相關(guān)指南、規(guī)范的研究，建立靶向藥臨床應(yīng)用管理體系。要嚴(yán)格控制腫瘤治療中輔助用藥的比例。在中藥應(yīng)用于臨床前，要進(jìn)行科學(xué)完整的臨床試驗(yàn)，切實(shí)保證安全性和有效性，切忌夸大或忽視中醫(yī)藥在腫瘤治療方面的作用。抗癌藥的臨床規(guī)范化應(yīng)用還需得到更多重視，盡管國(guó)家層面已經(jīng)制定了相關(guān)規(guī)范，但在實(shí)際中，還存在不少問題，尤其是縣級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需得到規(guī)范化指導(dǎo)和管理。

打通抗癌藥進(jìn)醫(yī)保“最后一公里”

全國(guó)政協(xié)委員、河南省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng) 花亞偉

國(guó)家將抗癌藥納入醫(yī)保后，還要推動(dòng)政策進(jìn)一步落地，讓百姓真正受益。不能因?yàn)獒t(yī)?；鹨翱刂瓶倲?shù)”而使患者不能得實(shí)惠；要改變藥占比對(duì)醫(yī)院的剛性約束，避免醫(yī)院各個(gè)層面因受藥占比制約而不敢用抗癌藥；要盡快規(guī)范靶向藥使用，明確使用標(biāo)準(zhǔn)。

除了打通抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的“最后一公里”，還要優(yōu)化和完善臨床用藥評(píng)價(jià)體系。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品發(fā)生不良反應(yīng)后，主要將情況上報(bào)藥品管理部門，相關(guān)部門對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行登記，但并沒有對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)流程、藥品輔料等提出改進(jìn)建議。事實(shí)上，我們更需要透過藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥物質(zhì)量是否存在問題，分析是否需要終止應(yīng)用，并得出明確改進(jìn)建議。建議國(guó)家建立相關(guān)機(jī)制，在鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集更多用藥信息的同時(shí)，召集專業(yè)人員對(duì)藥品生產(chǎn)工藝提出改進(jìn)建議。

大力提倡“靶向藥+中醫(yī)”治療

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部主任 楊宇飛

“中醫(yī)方案”能在很大程度上緩解晚期腫瘤病人因治療和疾病引起的生活質(zhì)量下降問題，延長(zhǎng)帶瘤生存期。遺憾的是，在廣大晚期腫瘤患者中，中西醫(yī)并重規(guī)范治療并沒有得到很好的研究與推廣。

因此，要探索在門診組建由腫瘤學(xué)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等相關(guān)學(xué)科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，給患者開出長(zhǎng)期“康復(fù)處方”，包括隨訪、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、藥物等建議；要建立收費(fèi)機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，制定可持續(xù)開展的動(dòng)力和機(jī)制。要堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)發(fā)揮在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用以及在疑難復(fù)雜疾病治療中的特殊作用。針對(duì)難以治愈、花費(fèi)又高的癌癥等疾病，要大力提倡“靶向藥+中醫(yī)”治療，既能給醫(yī)保節(jié)約費(fèi)用，又能讓更多老百姓受益。

臨床用藥應(yīng)在規(guī)范上多發(fā)力

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科主任 吳令英

近年來，國(guó)家出臺(tái)了很多藥品政策，如藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)、降低藥品價(jià)格、抗癌藥納入醫(yī)保、加快藥品審批、推進(jìn)藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)等。

作為臨床一線醫(yī)生，我認(rèn)為在這些諸多政策之上，用好醫(yī)生手中這支筆非常重要。一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生遵循合理用藥指南、參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律，進(jìn)行科學(xué)、經(jīng)濟(jì)診療。由于不是所有的惡性腫瘤使用靶向藥都會(huì)產(chǎn)生效果，借助培訓(xùn)，可以幫助醫(yī)生在療效與患者負(fù)擔(dān)之間找到平衡。另一方面，應(yīng)保障醫(yī)生相關(guān)權(quán)利，讓醫(yī)生能夠更安心地為病人治病。

另外，醫(yī)保在支付藥品費(fèi)用時(shí)，有時(shí)只限定于某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)適應(yīng)證，但并不一定就符合臨床用藥需求。建議在批準(zhǔn)藥物適應(yīng)證時(shí)多參考臨床用藥數(shù)據(jù)，必要時(shí)也可以參考國(guó)外臨床數(shù)據(jù)和最新研究進(jìn)展。

新藥審批要與時(shí)俱進(jìn)

北京協(xié)和醫(yī)院婦科主任醫(yī)師 潘凌亞

在政府積極干預(yù)談判下，17 種抗癌藥降價(jià)并納入醫(yī)保，給患者帶來極大的福音。比如，婦科腫瘤靶向藥貝伐單抗，在政府談判之前一個(gè)療程需要3 萬元，而在談判之后降到1.2 萬元。

但是，目前我國(guó)新藥審批、納入醫(yī)保目錄等以適應(yīng)證為標(biāo)準(zhǔn)的做法，影響了一部分患者受益。例如，去年國(guó)產(chǎn)抗癌藥PD1 上市，該藥品經(jīng)過批準(zhǔn)的適應(yīng)證是惡性黑色素瘤和肺癌，然而PD1對(duì)SMI 基因突變等疾病也有很好的治療效果。再比如，治療婦科癌癥的首選一線化療藥物紫杉醇，其醫(yī)保支付的適應(yīng)證不包括子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，對(duì)國(guó)內(nèi)罹患這些疾病的患者來說，大部分需要自費(fèi)。建議國(guó)家醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄的更新步伐加快一點(diǎn)，推動(dòng)更多“救命藥”納入醫(yī)保，讓更多患者受益。