劉 娜，歐陽(yáng)宇，李 易，李俊鵬

（成都市第三人民醫(yī)院放射科 四川 成都 610031）

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平越來(lái)越高，冠心病的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，冠脈CT已經(jīng)成為臨床醫(yī)生的首選，256層iCT雖推出不需控制心率，但仍有影響冠脈成像質(zhì)量的因素，因緊張、恐懼、焦慮而導(dǎo)致的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影最為常見(jiàn)。本文通過(guò)俯臥位與仰臥位兩種體位檢查效果的對(duì)比，來(lái)研究如何選擇體位才能更好的控制患者因情緒緊張而產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量的影響，以此來(lái)提高冠狀動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年10月至2018年9月期間懷疑冠心病的60位患者，均行冠脈CTA檢查，年齡30～70歲，身高155～176cm，體重51～81kg，BMI18.2～27.5kg/m2，男35例，女25例，心率90～120min。平掃時(shí)都因情緒緊張而屏氣不佳，增強(qiáng)時(shí)將他們隨機(jī)分為A，B兩組，每組各30例，A組：俯臥位，緊張感明顯減少，屏氣后觀察背部無(wú)起伏；B組：仰臥位，反復(fù)訓(xùn)練后仍然緊張，屏氣時(shí)胸廓有起伏。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

掃描前先訓(xùn)練患者呼吸，深吸氣后屏住呼吸有利于減少呼吸帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)偽影，因此檢查前對(duì)所有患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，平掃之后發(fā)現(xiàn)屏氣不佳的患者，將其隨機(jī)分為A、B組，方法：A組囑患者俯臥位，左手托住頭部置枕頭上，右手舉過(guò)頭頂并伸直，兩眼平視床板，深吸氣后屏氣，觀察患者背部有無(wú)起伏，B組囑患者仰臥位，雙手舉過(guò)頭頂并伸直，兩眼平視天花板，深吸氣后屏氣，觀察患者胸廓有無(wú)起伏。

1.3 掃描技術(shù)

所有患者均使用飛利浦256層Brilliance iCT。檢查前5min，囑患者舌下含服硝酸甘油 0.5mg，并告知患者檢查過(guò)程中的各種注意事項(xiàng)。對(duì)60位患者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑深吸氣后屏氣，屏氣時(shí)間5s左右。連接心電門控，掃描范圍自氣管隆突水平至心臟膈面。掃描參數(shù)：回顧性心電門控掃描電壓100kV，電流600mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.27s，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度128×0.625，重建層厚0.9mm，層間距0.45。興趣區(qū)設(shè)在降主動(dòng)脈，閾值120，自動(dòng)觸發(fā)后延遲5s開(kāi)始掃描。圖像重建：重建卷積核均選Cardiac Sharp。做完檢查后讓患者休息30min左右，囑患者多喝水，如無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后取出留置針，完成檢查。

1.4 圖像重組和分析

檢查完將所有數(shù)據(jù)傳至飛利浦EBW工作站進(jìn)行后處理，顯示不佳的圖像通過(guò)心電編輯或者以5%間隔重建其他期相數(shù)據(jù)，以選擇最佳期相來(lái)進(jìn)行處理，最后由兩位資深的主治醫(yī)師對(duì)60位患者的冠狀動(dòng)脈每節(jié)段進(jìn)行分析。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制訂的冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述，將整個(gè)冠狀動(dòng)脈分為15段[1]，僅計(jì)算直徑 ＞1.5mm 的冠狀動(dòng)脈節(jié)段分析，以原始圖像為依據(jù)、三維后處理圖像為參考對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①1分，圖像質(zhì)量差，血管模糊，偽影嚴(yán)重，冠脈不能評(píng)估；②2分，圖像質(zhì)量一般，有較多偽影，但冠脈病變可以評(píng)估；③3分，圖像質(zhì)量良好，血管邊緣清，有少量錯(cuò)層偽影，冠脈病變能夠評(píng)估；④4分，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，血管清晰，無(wú)錯(cuò)層偽影[2]。

1.5 劑量換算

根據(jù)公式ED=DLP×C，計(jì)算有效劑量（ED）。其中C為轉(zhuǎn)換因子，采用歐洲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的胸部平均值 0.014[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS20.0版本軟件進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈節(jié)段用卡方檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量

A組圖像質(zhì)量：1分的節(jié)段占總節(jié)段的 8.94%，2分的節(jié)段占總節(jié)段的9.18%，3分的節(jié)段占總節(jié)段的 20.24%，4分的節(jié)段占總節(jié)段的61.65%。B組圖像質(zhì)量：1分的節(jié)段占總節(jié)段的25.42%，2分的節(jié)段占總節(jié)段的38.14%，3分的節(jié)段占總節(jié)段的26.55%，4分的節(jié)段占總節(jié)段的 9，89%，兩組冠狀動(dòng)脈節(jié)段數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見(jiàn)表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈節(jié)段 CTA 圖像質(zhì)量比較（個(gè)）

2.2 輻射劑量

A組與B組的輻射劑量，掃描范圍和CT值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各參數(shù)比較

3 討論

冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，早期的發(fā)現(xiàn)與治療以成為首要問(wèn)題。冠脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)的檢查，不僅可以顯示血管腔內(nèi)部情況，還可以顯示血管壁及心肌的情況，但在冠脈CTA的檢查過(guò)程中，患者如出現(xiàn)因緊張和焦慮，而導(dǎo)致屏氣不佳，會(huì)嚴(yán)重影響檢查結(jié)果，如何提高冠脈CTA的圖像質(zhì)量，取決于掃描前期所做的呼吸訓(xùn)練及合適的掃描體位。

隨著機(jī)器進(jìn)步，心率已不再是影響冠脈CTA圖像質(zhì)量的主要原因，其他一些技術(shù)問(wèn)題也可以通過(guò)放射醫(yī)生自己的學(xué)習(xí)得到更好的解決，唯有呼吸運(yùn)動(dòng)偽影是患者自身因緊張而不能控制的。呼吸偽影主要表現(xiàn)為血管截?cái)噱e(cuò)層或階梯狀偽影，同時(shí)可觀察到周圍的組織例如胸壁脊柱及肺血管也有類似階梯狀現(xiàn)象，且其對(duì)圖像質(zhì)量造成的影響無(wú)法通過(guò)調(diào)整掃描參數(shù)或心電圖編輯等后處理功能消除（4），因此冠狀動(dòng)脈掃描時(shí)對(duì)患者的呼吸訓(xùn)練是保證冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量的重要條件。

有研究表明，俯臥位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能沒(méi)有很大影響。如平均動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓、肺楔壓、心搏量等在俯臥位時(shí)均保持穩(wěn)定狀態(tài)[5]。通過(guò)對(duì)兩組患者圖像質(zhì)量的分析，俯臥位屏氣的患者圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于仰臥位屏氣的患者。原因如下：①多層螺旋CT成像數(shù)據(jù)采集時(shí)，旋轉(zhuǎn)陽(yáng)極聲響及龐大的機(jī)架，常引起被檢者心理緊張，使仰臥位屏氣執(zhí)行不到位，易中途換氣而造成呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。俯臥位時(shí)患者面對(duì)床板，看不見(jiàn)龐大的機(jī)架可以有效的消除病人的緊張感，從而得到有效的屏氣，消除患者的緊張感，是讓患者更好屏氣的前提條件；②俯臥位時(shí)胸廓置于床板，能有效的抑制了胸廓的呼吸動(dòng)度，從而一定程度上減輕了患者呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，取得高質(zhì)量的冠脈圖像。

俯臥位掃描在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，也不是每一位緊張的患者都適宜，由于俯臥位會(huì)造成腹內(nèi)壓的改變，過(guò)高的腹內(nèi)壓可減少靜脈回流和心輸出量，所以大量心包積液，胸口劇烈疼痛、嚴(yán)重心衰竭和呼吸不暢的病人不宜俯臥位檢查。俯臥位掃描還不能完全替代仰臥位掃描。俯臥位掃描時(shí)心臟的橫徑變大，心臟與胸壁之間的距離減少，是否因改變掃描體位從而影響冠脈與心臟之間的解剖關(guān)系，還有待進(jìn)一步的臨床研究。

總之，冠狀動(dòng)脈CTA成像檢查前對(duì)患者做出有效的評(píng)估是有必要的，對(duì)情緒緊張的患者選擇俯臥位掃描能有效避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，且顯著提高圖像質(zhì)量，俯臥位在情緒緊張患者冠狀動(dòng)脈CT成像中有很好的應(yīng)用前景。