郁佳雯

摘 要：在醫(yī)療改革新時(shí)代下，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境復(fù)雜，新興業(yè)務(wù)層出不窮，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理提出了更高的要求。而財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的集中體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療改革的推進(jìn)以及醫(yī)院發(fā)展都起著至關(guān)重要的作用。并且，由于公立醫(yī)院不同于其他事業(yè)單位，具有民生性、財(cái)政補(bǔ)助差額撥付等特點(diǎn)，故在相關(guān)制度建立以及實(shí)施規(guī)定中，仍需“量體裁衣”，以更好的貼合公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)。本文在分析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及其控制的重要性基礎(chǔ)上，深入探討了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，并提出了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制措施，以期有效降低公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)防范

一、引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的核心與主體，也是醫(yī)療改革事業(yè)中的眾矢之的，一方面人民群眾希望建設(shè)廉潔高效、服務(wù)滿意的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面醫(yī)院自身也在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益中艱難摸索。在內(nèi)、外部環(huán)境的施壓下，加強(qiáng)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控迫在眉睫。而其中財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的集中體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)改的推進(jìn)以及醫(yī)院發(fā)展都起到至關(guān)重要的作用。然而相較企業(yè)內(nèi)控對(duì)財(cái)務(wù)分險(xiǎn)的重視，公立醫(yī)院顯得有些“美人遲暮”，因此直到2011年隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》（中發(fā)【2011】5號(hào)）文件精神的下達(dá)，公立醫(yī)院正式吹響了內(nèi)控建設(shè)的號(hào)角，次年，出臺(tái)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)），并于2014年起正式施行。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制建設(shè)充分體現(xiàn)了我國內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的要求，從內(nèi)部牽制到內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，再到內(nèi)部控制的發(fā)展過程，循序漸進(jìn)。在新醫(yī)改的形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)沿著改革的道路，有效降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院平穩(wěn)、有序、同時(shí)充滿活力的發(fā)展。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

考慮到公立醫(yī)院是公益性職能與市場(chǎng)化運(yùn)作的融合，其財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有鮮明的特點(diǎn)，具體主要體現(xiàn)在以下方面：

（1）運(yùn)營(yíng)環(huán)境導(dǎo)向性

公立醫(yī)院的外部環(huán)境受政策導(dǎo)向影響大，表現(xiàn)為運(yùn)營(yíng)環(huán)境的不確定性，因此財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性，例如2015年起陸續(xù)推進(jìn)的取消藥品（西藥和成藥）加成改革，對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余產(chǎn)生巨大影響，以上海某家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院為例，第一輪取消藥品加成5%時(shí)，同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格42項(xiàng)和48項(xiàng)調(diào)整，考慮到相關(guān)調(diào)價(jià)內(nèi)容涉及護(hù)理、掛號(hào)、床位費(fèi)等中、西醫(yī)經(jīng)常性費(fèi)用以及10多項(xiàng)針灸等中醫(yī)治療，因此價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制達(dá)到128%至138%，效果明顯。

第二輪取消藥品（西藥和成藥）加成10%時(shí)，同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格572項(xiàng)調(diào)整，考慮到相關(guān)調(diào)價(jià)內(nèi)容涉及400多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響力度有限，因此價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制下降到82%-87%。

第三輪全面取消藥品（西藥和成藥）加成時(shí)，同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格737項(xiàng)調(diào)整，考慮到相關(guān)調(diào)價(jià)內(nèi)容涉及600多項(xiàng)手術(shù)項(xiàng)目，同樣對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的影響力度有限，因此價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制僅81%-83%。醫(yī)院面臨巨大的收支壓力。

（2）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜多樣

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制涉及包括醫(yī)院與病患的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、醫(yī)院與供應(yīng)商的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、醫(yī)院與橫向財(cái)政撥款單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)以及醫(yī)院與上級(jí)財(cái)政撥款單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)等，因此公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有復(fù)雜性和多樣性。例如公立醫(yī)院的醫(yī)療收入中醫(yī)保收入占總收入比重達(dá)到50%以上，該部分收入根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制，計(jì)入收入同時(shí)作為“應(yīng)收醫(yī)療款”列支，后續(xù)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)結(jié)算。但考慮到醫(yī)保結(jié)算壓力，醫(yī)保局普遍存在緩付，且超過醫(yī)保局核定指標(biāo)數(shù)數(shù)部分不予以支付，部分醫(yī)院會(huì)因此產(chǎn)生大額壞賬。醫(yī)院在運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)中必須重視對(duì)醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行率的統(tǒng)計(jì)和分析，醫(yī)保辦需與院辦、財(cái)務(wù)部門及時(shí)溝通，以便醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)收支形勢(shì)和往來相關(guān)現(xiàn)金流有充分的預(yù)判。

（3）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)涉及范圍廣泛

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)波及范圍廣、影響大，其風(fēng)險(xiǎn)不僅僅對(duì)醫(yī)院收益及發(fā)展產(chǎn)生重大影響，更會(huì)涉及到社會(huì)影響、國有資產(chǎn)、醫(yī)療事業(yè)改革等范疇。相較舊版醫(yī)院會(huì)計(jì)（財(cái)務(wù)）準(zhǔn)則，2011年改版準(zhǔn)則（于2012年正式執(zhí)行）就在這個(gè)方面做了相當(dāng)大的改進(jìn)和突破，例如醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中增設(shè)“待沖基金”科目，反映政府對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)和物資的投入。而2019年醫(yī)院開始實(shí)施《政府會(huì)計(jì)制度》，進(jìn)一步對(duì)資金來源、支出資金性質(zhì)做了嚴(yán)格規(guī)范。此外，外部環(huán)境也倒逼醫(yī)院內(nèi)控制度的完善，在信息化支付日益流行的趨勢(shì)下，考慮到病人就診流程簡(jiǎn)化以及支付習(xí)慣，大部分醫(yī)院已經(jīng)開展手機(jī)支付業(yè)務(wù)以及一站式付費(fèi)服務(wù)點(diǎn)，同時(shí)電子票據(jù)管理系統(tǒng)呼之欲出，但隨之而來的是對(duì)醫(yī)院票據(jù)管理以及收入管理提出更高的要求。

三、公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施

（1）推行全流程管理的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制

在公立醫(yī)院的支出中，藥品費(fèi)和耗材支出占到60%以上的比重。此外醫(yī)療改革著力于取消藥品加價(jià)及耗材限價(jià)，因此對(duì)耗材的管理以及核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中非常重要的一環(huán)，一來影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，二則關(guān)系到老百姓的利益。

從目前耗材管理來看，限于原信息水平以及管理理念，存在諸多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：首先，供應(yīng)商資質(zhì)管理不完善，缺乏資質(zhì)校驗(yàn)、效期預(yù)警，導(dǎo)致耗材準(zhǔn)入流程不規(guī)范。其次傳統(tǒng)的耗材記賬方式主要依賴人工記錄形式，其中請(qǐng)領(lǐng)、驗(yàn)收，使用可能都由病區(qū)護(hù)士完成，一方面工作效率低，另一方面容易造成庫存損耗。再次，在耗材的周轉(zhuǎn)使用中，傳統(tǒng)方式無法追溯管理，從而導(dǎo)致諸多管理問題：例如科室出于績(jī)效考核的考慮，積壓發(fā)票情況;又如收付實(shí)現(xiàn)制下耗材收入與使用不匹配的情況。針對(duì)耗材采購環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須建立供應(yīng)商信用庫體制，可以借鑒政府采購相關(guān)制度，對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)定期進(jìn)行考核。在采購環(huán)節(jié)除了業(yè)務(wù)科室及主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人參與外，必須包含醫(yī)部?jī)?nèi)控小組主要成員全程參與記錄。對(duì)于招投標(biāo)結(jié)果以及重點(diǎn)使用耗材科室必須在內(nèi)網(wǎng)公示。

隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以智能化、精細(xì)化管理為特色的醫(yī)療物資管理系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，簡(jiǎn)單來說系統(tǒng)借鑒大型超市條形碼式管理，即耗材高值耗材一旦入庫就入綁定電子標(biāo)簽，用于承載耗材在入庫、申領(lǐng)、使用等的關(guān)鍵信息，直至用到具體病患身上。在整個(gè)管理過程中，信息支持尤為重要，包括耗材管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)院物資系統(tǒng)的對(duì)接。

（2）重視現(xiàn)金流和結(jié)余資金風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)院收支中除了醫(yī)療業(yè)務(wù)外，科教研收支占了很大的比例，特別近幾年，一方面國家加大對(duì)醫(yī)院科研業(yè)務(wù)的投入，另一方面醫(yī)院都重視自身科教發(fā)展，以上海三級(jí)甲等醫(yī)院為例，年科教項(xiàng)目收支均在千萬以上，項(xiàng)目資金結(jié)余存量居于高位，隨著巨額而來的是貫穿項(xiàng)目收支余環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理。根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好盤活財(cái)政存量資金工作的通知》（國辦發(fā)【2014】70號(hào)）以及財(cái)政部下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)地方盤活財(cái)政存量資金有關(guān)事項(xiàng)的通知》（財(cái)預(yù)【2015】15號(hào)），明確市級(jí)預(yù)算單位進(jìn)一步盤活財(cái)政存量資金，提高財(cái)政資金使用效益，對(duì)單位歷年結(jié)存資金進(jìn)行清理。作為財(cái)務(wù)人員，在科研項(xiàng)目資金管理中更多的是監(jiān)督作用，包括參與項(xiàng)目預(yù)算編制、設(shè)計(jì)合理高效的支出審核流簽制度，督促項(xiàng)目組提高資金使用效率等。目前，很多醫(yī)院對(duì)科研項(xiàng)目的管理還停留在備查簿等方式，我們急需推進(jìn)科教資金信息化，即在平臺(tái)上一體化、全方面跟蹤項(xiàng)目的進(jìn)程。

（3）運(yùn)用信息化手段提高防范力度

醫(yī)院日均收入量龐大，且繳存形式多樣，包括現(xiàn)金、手機(jī)、支票、醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、支付等，傳統(tǒng)的繳費(fèi)和稽核模式存在稽核效率低下且風(fēng)險(xiǎn)防控不全的現(xiàn)象。因此面對(duì)收入數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)化，財(cái)務(wù)管理必須在信息化建設(shè)管理上大刀闊斧。例如，在收費(fèi)繳款環(huán)節(jié)，考慮到收費(fèi)人員的窗口流動(dòng)性，可推行移動(dòng)終端式的繳費(fèi)系統(tǒng)，包括收費(fèi)員窗口簽到、備用金領(lǐng)取、發(fā)票領(lǐng)用和上交、收入上繳等功能。同時(shí)系統(tǒng)收集收費(fèi)人員信息后可直接生成醫(yī)院整個(gè)工作日的繳款信息，便于后續(xù)出納、稽核、制單等專職人員的數(shù)據(jù)收集。在整個(gè)流程中醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)掌控收費(fèi)點(diǎn)的現(xiàn)金流情況，做到精細(xì)化和全流程管理。同時(shí)信息填報(bào)方式也大大減少財(cái)務(wù)人員在繳款填報(bào)、收入統(tǒng)計(jì)的過程中因粗心或字跡工整等造成的誤低級(jí)差風(fēng)險(xiǎn)。

在收入的賬務(wù)處理過程中，應(yīng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為收入確認(rèn)基礎(chǔ)，其中門診收入的確認(rèn)較為簡(jiǎn)單，但住院收入由于牽涉出區(qū)和結(jié)賬兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在收入確認(rèn)方面有兩種會(huì)計(jì)處理方式。如果以結(jié)賬點(diǎn)為收入確認(rèn)，雖然數(shù)據(jù)匯總?cè)菀祝荒芡耆从吃谠翰∪艘约俺鰠^(qū)未結(jié)賬病人的情況，存在風(fēng)險(xiǎn)防控的盲點(diǎn)。而以權(quán)責(zé)發(fā)生制的為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算體系，在病人出區(qū)即確認(rèn)收入，并且在賬面中增設(shè)應(yīng)收款項(xiàng)，反映欠費(fèi)病人信息。后者的方式需要醫(yī)院收入系統(tǒng)提供住院病人的大數(shù)據(jù)和核銷系統(tǒng)，確保核銷工作的準(zhǔn)確和高效。

綜上所述，隨著現(xiàn)代化公立醫(yī)院的發(fā)展，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，財(cái)務(wù)人員在防范中需要對(duì)政策和業(yè)務(wù)性質(zhì)滾瓜爛熟，從而借助現(xiàn)代化管理手段制定防范流程。

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