黃智清　蔡蕾　許筱媛　宋曉晴　林峰

【摘要】 目的：探討超聲乳化術治療硬核白內障的臨床效果。方法：選擇125例2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的硬核白內障患者，根據術式進行分組。小切口非超聲乳化術組行小切口非超聲乳化術治療，超聲乳化手術組行超聲乳化術治療。比較兩組療效，術后1 d、術后1個月、術后3個月的視力情況、手術相關并發(fā)癥及角膜散光改變程度。結果：超聲乳化手術組總有效率高于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）;超聲乳化手術組術后1 d、術后1個月、術后3個月的視力情況優(yōu)于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）。超聲乳化手術組手術相關并發(fā)癥低于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）。超聲乳化手術組術后1 d、術后1個月的角膜散光程度高于術前（P<0.05），術后3個月與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。小切口非超聲乳化術組術后1 d、術后1個月、術后3個月的角膜散光程度均高于術前（P<0.05）。結論：硬核白內障患者行超聲乳化術療效較為理想，可有效減少并發(fā)癥，改善視力。

【關鍵詞】 超聲乳化術; 硬核白內障; 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）25-00-04

Clinical Effect of Phacoemulsification in the Treatment for Hard Cataract/HUANG Zhiqing，CAI Lei，XU Xiaoyuan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-32

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of phacoemulsification in the treatment of hard cataract.Method：A total of 125 patients with hard cataract treated in our hospital from January 2017 to February 2018 were enrolled according to the surgical method.Small incision non-phacoemulsification group was treated with small incision non-phacoemulsification，and phacoemulsification group was treated with phacoemulsification.The clinical effect，visual acuity 1 day after surgery，1 and 3 months after surgery，surgical related complications，degree of corneal astigmatism were compared between the two groups.Result：The total effect rate in the phacoemulsification group was higher than that in the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The visual acuity of the phacoemulsification group was better than at 1 day，1 month and 3 months after operation inn the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The incidence of surgical complications of the phacoemulsification group was lower than that of the small incision non-phacoemulsification group（P<0.05）.The degree of corneal astigmatism at 1 day，1 month after operation in the phacoemulsification group was higher than that before surgery（P<0.05）.And there was no significant difference between the 3 months after operation and before the operation（P>0.05）.The degrees of corneal astigmatism in the small incision non-phacoemulsification group at 1 day，1 month after operation and 3 months after operation were higher than that before operation（P<0.05）.Conclusion：The effect of phacoemulsification in patients with hard cataract is ideal，which can effectively reduce complications and improve vision.

【Key words】 Phacoemulsification; Hard cataract; Clinical effect

First-authors address：The First Hospital of Putian City，Putian 351100，China

白內障是由各種原因如衰老、局部營養(yǎng)不良、遺傳因素、環(huán)境等導致的晶狀體蛋白混濁變性。當晶體混濁時，光線不能投射在視網膜上，導致視物模糊。發(fā)病率隨年齡增長而增加，60歲以上的人群更常見，是導致視力下降和失明的一種常見眼病。偏遠農村地區(qū)的白內障患者受經濟條件和健康意識的影響，硬核比例更高。目前對于Ⅳ級以上硬核的白內障患者，需要采取合適的手術方式，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，在中國800萬盲人中，超過50%是由白內障引起。近年來，隨著社會的老齡化，白內障的發(fā)病率不斷升高。白內障摘除手術方式以超聲乳化術較為常見。然而，硬核白內障患者治療中，超聲波能量高且釋放時間長，可導致損傷加重，因此，需探尋硬核白內障患者更為安全有效治療方法[1]。研究顯示，不同手術方式存在各自的優(yōu)缺點：如小切口非超聲乳化的優(yōu)點是費用較少，但并發(fā)癥較多[2]。而超聲乳化術的優(yōu)點是切口小，散光小，手術時間短，視力恢復快，但對醫(yī)生手術操作要求高，需要合理掌握超聲能量和手術技巧，控制損傷[3]。本研究分析了超聲乳化術治療硬核白內障的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇125例2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的硬核白內障患者，納入標準：符合硬核白內障診斷標準，可配合本次治療;所有患者均無角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷、晶狀體脫位、眼底病變等其他影響視力的因素。排除標準：手術禁忌證，合并其他疾病影響本次研究結果觀察。所有患者均知情同意本次研究，此次研究內容符合醫(yī)學倫理學要求。根據術式分為兩組，超聲乳化手術組63例（63眼），其中男32例（32眼），女31例（31眼）;年齡60～96歲，平均（75.34±8.25）歲;Ⅳ級核48眼，Ⅴ級核15眼。小切口非超聲乳化術組62例（62眼），其中男32例（32眼），女30例（30眼）;年齡62～92歲，平均（75.13±8.02）歲;Ⅳ級核46眼，Ⅴ級核16眼。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

小切口非超聲乳化術組及超聲乳化手術組兩組病例手術均由同一位有經驗的醫(yī)師完成。術前清洗睫毛，對淚道、結膜囊進行沖洗，復方托吡卡胺滴眼液散瞳后，奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，如患者有疼痛可加2%利多卡因結膜下浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，瞼緣貼膜，開瞼器開瞼，5%聚維酮碘沖洗結膜囊。

小切口非超聲乳化術組患者接受小切口非超聲乳化術。在角膜上方做一以穹隆為基底的結膜瓣，在距角膜緣后1.5 mm處做一長約5.5 mm的1/2鞏膜厚度反眉形鞏膜隧道切口，鞏膜隧道刀分離至透明角膜，2點位做角膜緣內寬度為1 mm左右的側切口，3.0 mm穿刺刀入前房，向前房注入Disicovisc粘彈劑，必要時臺盼蘭前囊膜染色，并進行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6.5 mm，充分水分離，將核和囊袋分開，并再次注入粘彈劑于前房和核后面，將晶狀體核旋轉游離后進入前房，保護角膜，置入墊板和劈核刀劈核，擴大鞏膜隧道切口，圈套器伸入晶狀體核下方，將劈開的晶狀體核分別圈出主切口，吸出殘存晶狀體外核層和皮質，注入粘彈劑支撐囊袋，于囊袋內注入人工晶體，水密切口后進行結膜瓣復位，在結膜下注射地塞米松2 mg，術畢給予典必殊眼膏包眼，術后第2天起用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液點眼。

超聲乳化手術組患者接受超聲乳化術治療。手術使用美國Alcon公司生產的Infiniti超聲乳化儀。在角鞏緣11點和2點做主、側切口，大小約3.0 mm和1.0 mm，前房內注入Disicovisc粘彈劑，進行連續(xù)環(huán)形撕囊，必要時前囊膜臺盼蘭染色，直徑5.5～6.0 mm，行皮質與囊膜的水分離，用超聲乳化頭置入前房，超乳頭要超入核中央足夠深，將晶狀體核固定，將劈核鉤從晶狀體的赤道部向晶狀體核中央劈開形成一裂開的口，將核徹底劈成兩塊，不能藕斷絲連，盡量多使用機械力分開核塊，減少超聲能量輸出，依此類推，將核劈成若干碎塊后，最后采用吞食的方法，在虹膜平面將核塊逐一超聲乳化吸除，超乳一半核塊，注入粘彈劑，擴大囊袋，先植入人工晶體，保護后囊，可以在虹膜平面和人工晶體之間超乳剩余的核塊，既保護后囊，減少后囊破裂的風險，又保護角膜內皮，I/A注吸出殘留皮質和粘彈劑，水密切口。術畢給予典必殊眼膏包眼，術后第2天起用典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液點眼。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月的視力情況（小數點視力）。（2）角膜水腫、前房積血、虹膜損傷、后囊破裂及玻璃體脫出等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術后1 d、術后1個月、術后3個月角膜散光情況。（4）在術后3個月評估硬核白內障療效，顯效：癥狀消失，術后最佳矯正視力達1.0以上，無角膜水腫、虹膜損傷等并發(fā)癥，術后散光改變<0.50 DC;有效：癥狀改善，術后最佳矯正視力改善50%以上，達到0.5～1.0，無角膜水腫、虹膜損傷等并發(fā)癥，術后散光改變0.50～1.00 DC;無效：最佳矯正視力低于0.5，且出現各種并發(fā)癥，術后散光改變>1.00 DC;總有效=顯效+有效[4]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

超聲乳化手術組總有效率高于小切口非超聲乳化術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后1 d、術后1個月、術后3個月矯正視力比較

超聲乳化手術組術后1 d、術后1個月、術后3個月的矯正視力優(yōu)于小切口非超聲乳化術組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組各種眼科相關并發(fā)癥比較

超聲乳化手術組各種眼科相關并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口非超聲乳化術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術前及術后角膜散光情況

超聲乳化手術組術后1 d、術后1個月的角膜散光程度高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），術后3個月與術前角膜散光程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。小切口非超聲乳化術組術后1 d、術后1個月、術后3個月的角膜散光程度均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

白內障是引發(fā)患者視力下降和失明的常見眼病，主要發(fā)生在中老年人群?；鞚岬木铙w可引起多種并發(fā)癥，影響患者視力和生活質量。硬核白內障有以下手術難點：（1）囊膜薄而脆，紅光反射消失，撕囊難度加大;（2）核塊堅韌，劈核困難，劈開后邊緣較銳利易損傷后囊;（3）核塊大，無皮質保護，轉核易損傷懸韌帶和囊膜。白內障超聲乳化術和小切口白內障摘除術是目前兩種主流的白內障手術方法，臨床上通常通過超聲乳化聯合人工晶狀體植入來進行。然而，隨著白內障患者的核硬度增加，常規(guī)傳統的白內障超聲乳化術的難度增加，晶體核具有較大的韌性和硬度，即乳化所需的能量增加、手術時間延長導致患者并發(fā)癥增多。因此，對于硬核白內障患者治療的重點為改善視力，減少并發(fā)癥，改善生存質量 [5-6]。

目前隨著顯微鏡設備和技術的發(fā)展，白內障微創(chuàng)手術治療逐漸推廣，其中包括不同的治療方法：小切口非超聲乳化術和超聲乳化術。這兩種手術方法繞過了傳統手術缺點：術前僅需表面麻醉，切口小，損傷少，安全性高，有利于術后視力恢復。既往有學者認為，超聲乳化需要較長的學習曲線，需要先進的儀器配合手術[7-8]。對于硬核需更高超聲能量及更多的乳化時間，易引起角膜內皮細胞的形態(tài)改變，因此建議對于高齡硬核白內障，優(yōu)選小切口非超乳手術[9]。不可否認，小切口非超聲乳化術的優(yōu)點是首先不需要昂貴先進設備，處理成本低，但晶狀體核娩出時器械經常會接觸到角膜內皮及虹膜組織，術后容易引起患者角膜水腫、切口大、易出血、術后愈合時間長、散光大等并發(fā)癥增多。隨著超乳設備的優(yōu)化，白內障超聲乳化技術的推廣，Discovisc粘彈劑的應用，越來越多手術醫(yī)師重新認識超乳技術，操作熟練度的增加，在處理硬核白內障上有自己的經驗。

超聲乳化術切口較小切口非超聲乳化術小，均為角膜緣切口，可減小出血及降低散光發(fā)生率。術中醫(yī)生選擇合適的手術技巧可減少術中及術后并發(fā)癥：（1）術中充分水分離，備后續(xù)低能量超乳就可滿足硬核的摘除，從而減少術后反應程度;（2）術者在晶狀體核超聲乳化時，合理設置超聲能量和流量，熟練操作，安全完成手術;（3）術中核塊要徹底分離，不能藕斷絲連，盡量于虹膜水平或虹膜后水平進行有效超乳，同時掌握好適度的手術范圍，減少超聲能量對角膜的損傷;（4）人工晶體墊板技術的應用，超乳一半核塊，注入粘彈劑，擴大囊袋，先植入人工晶體，保護后囊，可以在虹膜平面超乳，既保護后囊，減少后囊破裂的風險;又保護角膜，減少角膜水腫，提高術后視力效果;（5）術中合理應用Discovisc粘彈劑能加深前房增加手術操作空間保護角膜和后囊膜，減少術后炎癥反應，手術效果更好。因此，超聲乳化術手術時間短，術中把握合適的手術技巧結合超乳設備精準控制手術過程，術后患者的視力恢復快，有效減少術中及術后并發(fā)癥。

本研究顯示，超聲乳化手術組硬核白內障療效高于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）;超聲乳化手術組術后1 d、術后1個月、術后3個月的視力情況優(yōu)于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）。超聲乳化手術組相關并發(fā)癥低于小切口非超聲乳化術組，且差異顯著（P<0.05）。超聲乳化手術組術后角膜散光改變較小切口非超聲乳化術組小。因此，筆者認為在手術效率、術中及術后并發(fā)癥、患者術后視力恢復上，超聲乳化手術處理硬核白內障較小切口非超聲乳化手術更有優(yōu)勢。且趙軍民[10]的研究顯示，與非超聲乳化小切口白內障摘除術相比，超聲乳化白內障吸除術具有術后組織反應輕，組織損傷小及術后視力恢復快等優(yōu)點，和我們的研究結果相似。楊小龍等[11]的研究顯示，超聲乳化手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口非超聲乳化術組（P<0.05）。

總的來說，白內障患者實施手術需要選擇正確的手術方式。而手術的成功取決于術者熟練的技術及正確的操作技巧，減少術中和術后并發(fā)癥，患者預后良好[12]。還需注意術后通過抗炎治療恢復正常視功能;避免劇烈運動，特別是避免眼球和眼球周圍的頭部碰撞;手術后3個月，部分患者需要進行驗光檢查，殘余屈光不正，需要戴眼鏡矯正。因此需要充分了解硬核白內障的特點，并且通過超乳設備的改進、高質量的粘彈劑使用、合理利用手術技巧，才能熟練掌握核處理和超聲乳化技術。

綜上所述，硬核白內障患者行超聲乳化術療效相對于非超聲乳化小切口白內障摘除術較為理想，可有效減少術中及術后并發(fā)癥，改善視力。

參考文獻

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（收稿日期：2019-05-05） （本文編輯：郎序瑩）