于龍珍 吳少兵 柏會(huì)明 孫小兵

作者單位：224002 鹽城 江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院放療科

近年來(lái)宮頸癌在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率及死亡率呈上升之勢(shì)［1-2］，放療是進(jìn)展期宮頸癌的主要治療手段，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［3］。目前，計(jì)算機(jī)斷層掃描影像（computed tomography，CT）是宮頸癌放療模擬定位、勾畫(huà)靶區(qū)大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）的主要方法，但CT圖像難以明確區(qū)分病灶靶區(qū)范圍與正常組織，放療靶區(qū)勾畫(huà)有一定盲目性，影響放療療效。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)軟組織分辨率較高，且能進(jìn)行多方位、多序列成像，在MRI圖像上測(cè)量的GTV更接近于實(shí)際病理體積［4-5］。宮頸癌患者M(jìn)RI引導(dǎo)下勾畫(huà)靶區(qū)主要在T2WI或T1+C序列進(jìn)行，然而在擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列上勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。DWI成像能檢測(cè)活體水分子擴(kuò)散受限情況，并通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）進(jìn)行定量分析，現(xiàn)已在宮頸癌的臨床分期、預(yù)后判斷以及放療效果評(píng)估等方面廣泛應(yīng)用［6-8］。本研究比較常規(guī)T2WI、T1+C以及ADC序列測(cè)算宮頸癌GTV，評(píng)估不同MR序列勾畫(huà)宮頸癌放療靶區(qū)的差異并比較其一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月至2018年11月經(jīng)病理確診為宮頸癌并接受放療患者的初診MR影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴FIGO分期為ⅡB及以上；⑵行磁共振掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者合并其他惡性腫瘤；⑵MR資料不齊全或質(zhì)量較差。最終38例宮頸癌患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡 24～69 歲，平均年齡（47.03±12.07）歲，F(xiàn)IGO分期ⅡB期27例，Ⅲ期11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，整個(gè)研究過(guò)程遵照其相應(yīng)規(guī)程制度，患者知情同意。

1.2 磁共振檢查方法

采用1.5T超導(dǎo)磁共振儀（飛利浦，multive）掃描，8通道盆腔相控陣線(xiàn)圈，患者取仰臥位，行常規(guī)MR平掃、增強(qiáng)以及MR-DWI掃描。常規(guī)MR平掃：軸位為 T1WI，TE 15.3 ms，TR 842 ms，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）4次，層厚4 mm，層間距1 mm；軸位為 T2WI，TE85 ms，TR 6361ms，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，NEX 4次，層厚4 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注射顯影劑（Gd-DTPA），以0.15 mL/kg體重計(jì)算注射劑量。MR-DWI掃描：TE 76.4 ms，TR 3 695 ms，F(xiàn)OV30cm×30cm，NEX 6次，層厚4 mm，層間距1 mm，b值取0、800 s/mm2，ADC圖由配置的后處理工作站自動(dòng)生成。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)采集

由2名高年資的影像科醫(yī)師共同閱片，若意見(jiàn)不一致共同協(xié)商統(tǒng)一。GTV測(cè)量：在T2WI、T1+C序列以及ADC分別進(jìn)行腫瘤輪廓的逐層手動(dòng)勾畫(huà)，并以面積求和法分別計(jì)算3組GTV；GTV=∑Az×（層厚+層間距），其中Az表示腫瘤橫截面的勾畫(huà)面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用One-way ANOVA比較3組GTV的差異性。使用MedCalcV13.0軟件以Bland-Atlman法計(jì)算3組GTV的95%一致性界限（95%limits of agreement，95%LoA），并比較 3 組GTV的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同MR序列測(cè)量宮頸癌GTV的均值

T2WI、T1+C以及ADC GTV平均值分別為（46.35±28.04）cm3、（44.27±26.66）cm3和（47.50±28.55）cm3，其中軸位ADC GTV均值最大，軸位T1+C GTV均值最小，但不同序列GTV平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.132，P=0.877），見(jiàn)圖 1。

圖1 不同MR序列手動(dòng)逐層勾畫(huà)的腫瘤輪廓Fig.1 Different MR sequences manually delineate tumor contours

2.2 不同MR序列測(cè)量宮頸癌GTV的一致性比較

采用 Kolmogorov-Smirnov法對(duì) T2WI、T1+C和ADC組GTV進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，3組GTV均滿(mǎn)足正態(tài)分布（P＞0.05）；不同序列 GTV 進(jìn)行兩兩比較，Bland-Atlman圖中數(shù)據(jù)點(diǎn)呈水平帶狀分布，即差值和均數(shù)不存在任何線(xiàn)性或非線(xiàn)性關(guān)系（圖2～4）。由以上條件可知，不同序列GTV的一致性比較滿(mǎn)足Bland-Atlman的應(yīng)用條件，T2WI組與T1+C組、T2WI組與ADC組以及T1+C組與ADC組的95%LoA分別為（-16.43～20.59）cm3、（-19.01～25.47）cm3和（-20.13～22.44）cm3；不同組Bland-Atlman散點(diǎn)圖比較均存在5.26%（2/38）位于95%LoA范圍外，超出臨床可替代范圍。

圖2 T2WI組與T1+C組的Bland-Atlman圖Fig.2 Bland-Altman results of T2WI and T1+C

圖3 T2WI組與ADC組的Bland-Atlman圖Fig.3 Bland-Altman results of T2WI and ADC

圖4 T1+C組與ADC組的Bland-Atlman圖Fig.4 Bland-Altman results of T1WI and ADC

3 討論

放療療效很大程度取決于放療靶區(qū)的精確勾畫(huà)，精準(zhǔn)界定腫瘤靶區(qū)體積，對(duì)進(jìn)一步的亞臨床以及計(jì)劃放療靶區(qū)的確定有重要參考意義，也是有效提高局部控制率、減少放射性直腸炎和放射性膀胱炎的關(guān)鍵［9］。

磁共振成像對(duì)軟組織解剖分辨率高，能較好地界定腫瘤的輪廓邊界，此外MR-DWI還能獲取病灶的功能代謝學(xué)信息，用于放療靶區(qū)勾畫(huà)亦有較好的應(yīng)用價(jià)值。既往研究指出，MR-DWI序列用于鼻咽癌［10-11］、胰腺癌［12］等腫瘤體積評(píng)估時(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)T2WI和FLAIR無(wú)異常信號(hào)區(qū)域，經(jīng)隊(duì)列隨訪(fǎng)，該信號(hào)異常區(qū)為腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)，可見(jiàn)其測(cè)量結(jié)果較之于傳統(tǒng)序列更符合腫瘤病灶及實(shí)際累及范圍。磁共振成像能進(jìn)行多序列、多方位成像，多項(xiàng)研究報(bào)道常規(guī)MRI解剖圖像與MR-DWI成像在宮頸癌療效和預(yù)后評(píng)估中廣泛應(yīng)用［6-8］。本研究采用不同序列MR進(jìn)行宮頸癌GTV勾畫(huà)，結(jié)果顯示ADC組GTV平均值最大、T1+C組GTV平均值最小，然而不同序列GTV平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。古冬連等［13］在軸位T1+C、T2WI以及MRDWI序列勾畫(huà)測(cè)量鼻咽癌GTV時(shí)，各序列測(cè)量得到的GTV差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。NOUGARET 等［14］采用 T1WI、T2WI以及 MR-DWI在軸位、矢狀位組合成6個(gè)不同MR序列，進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌病灶體積測(cè)量時(shí)，各序列測(cè)量的腫瘤體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，在單一序列MR圖像上進(jìn)行腫瘤靶區(qū)體積勾畫(huà)難以準(zhǔn)確反映腫瘤實(shí)際體積與侵襲范圍。對(duì)此有學(xué)者提出在不同序列圖像進(jìn)行多方面分析、綜合考慮，有助于靶區(qū)的精準(zhǔn)勾畫(huà)［15］。

在臨床研究中不同方法測(cè)量得出的結(jié)果通常不完全一致，存在相對(duì)的數(shù)值偏倚。在Bland-Altman法的基本思想中，不同方法測(cè)量結(jié)果的偏倚用兩組差值的均數(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并計(jì)算95%LoA，同時(shí)以散點(diǎn)圖的形式進(jìn)行直觀、可視化觀察；當(dāng)兩種方法測(cè)量結(jié)果一致性較差時(shí)，表現(xiàn)為Bland-Altman散點(diǎn)圖95%LoA區(qū)間范圍外的點(diǎn)超過(guò)總散點(diǎn)數(shù)的5%，說(shuō)明兩種方法的測(cè)量結(jié)果一致性較差，不能夠相互替代［16-17］。本研究采用Bland-Altman法分析不同MR序列測(cè)量宮頸癌GTV的一致性，結(jié)果顯示，T2WI、T1+C和ADC組進(jìn)行Bland-Atlman散點(diǎn)圖比較時(shí)，均存在5.26%（2/38）位于95%LoA范圍外，超出臨床可替代范圍。有研究基于MR多模態(tài)成像探討鼻咽癌［13］、腦轉(zhuǎn)移瘤［18］放療靶區(qū)一致性時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)各序列測(cè)量GTV結(jié)果一致性較差，不能相互替代，與本研究結(jié)果一致。筆者綜合分析既往文獻(xiàn)，認(rèn)為造成不同序列測(cè)量GTV一致性較差的原因有以下幾點(diǎn)：⑴不同磁共振序列成像機(jī)制不同，反映瘤灶的范圍可能存在一定偏差；⑵不同MR序列掃描時(shí)，瘤灶受盆腔內(nèi)膀胱、直腸蠕動(dòng)的干擾或受壓，瘤灶大小可能存在一定偏差；⑶不同MR序列掃描時(shí)，其層間距與層厚并不完全一致，通過(guò)逐層面積求和時(shí)，得到的GTV亦存在差異。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同MR序列下測(cè)量宮頸癌放療靶區(qū)GTV相當(dāng)，且不同序列下測(cè)量結(jié)果一致性欠佳，各序列GTV結(jié)果不能相互替代。通過(guò)常規(guī)MR以及MR-DWI序列下綜合分析勾畫(huà)宮頸癌放療靶區(qū)GTV，可能有助于實(shí)現(xiàn)MR精細(xì)解剖成像與功能成像的融合，確保GTV靶區(qū)勾畫(huà)的準(zhǔn)確性，提高放療療效和減少放療并發(fā)癥發(fā)生。